老年人早期胃癌71例术后随访

　　中华老年医学杂志2000年第19卷第6期

　　宫桂花　张子其　万军　吴本俨

　　摘　要　目的　总结老年人早期胃癌临床病理特征，探讨其预后及影响患者生存质量的因素。　方法　分析1973～1999年我院收治的71例早期胃癌患者临床病理特点及术后随诊资料。　结果　常规胃镜检查发现早期胃癌46例，占64.8%。71例中粘膜癌53例，占74.6%，无淋巴结转移；粘膜下癌18例，占25.4%，淋巴结转移2例。病变部位以胃窦部最多，为32例（45.1%）。组织学分型：管状腺癌43例（60.6%），多原发癌5例（7.0%）。术后残胃吻合口炎31例（43.7%），残胃排空障碍7例，吻合口糜烂6例，吻合口溃疡4例，反流性食管炎3例，残胃癌3例。体重下降14例，贫血9例。近端胃切除患者术后并发症多于远端胃切除者。　结论　增加老年慢性萎缩性胃炎患者胃镜随诊频度，可提高胃粘膜癌检出率。淋巴结转移、多原发癌及残胃癌是影响预后的重要因素。术后残胃病变发生率高。

　　关键词：胃肿瘤/外科手术；随访研究

　　老年人早期胃癌是以慢性萎缩性胃炎为背景的临床常见病。随着内镜检查诊断水平的提高，早期胃粘膜癌，尤其是微小胃癌、小胃癌的检出率增加，治愈率及5年生存率已明显提高。我们通过对71例早期胃癌患者的术后随诊，就预后及术后生存质量的影响因素进行了探讨。

　　资料与方法

　　1973年5月至1999年11月，在我院手术治疗且术后随访资料完整的早期胃癌患者71例，男67例，女4例。手术时年龄50～80岁，平均67.2岁；其中50～59岁10例，占14.1%，因随访时间长，亦列入本组中，60～69岁32例，占45.1%，70～79岁28例，占39.4%，80岁1例。全部病例均经病理检查确诊，诊断参照全国胃癌协作组标准^〔1〕。

　　结　　果

　　一、术前诊断

　　全部病例术前均经胃镜确诊。术前诊断慢性萎缩性胃炎者53例，占74.6%；无明显临床症状常规胃镜检查确诊46例，占64.8%；因各种症状（上腹痛、饱胀、乏力、体重下降等）胃镜检查确诊者25例，占35.2%。

　　二、临床病理特征

　　术后组织病理检查结果见表1，检出多原发癌5例,见表2。

　　表1　71例早期胃癌病理检查结果

　　三、术后远期并发症

　　体重下降（失去术前体重的10%以上）14例，占19.7%，一般在术后3～6个月下降明显，1年后趋于稳定。贫血6例，血红蛋白＜100 g/L，其中缺铁性贫血4例（术后3～5年），巨幼红细胞性贫血2例（术后5～8年）。另有5例血红蛋白在105～115 g/L之间，因无有关血生化结果，未列入其中。本组近端胃切除17例（24.0%），远端胃切除51例（71.8%），全胃切除3例（4.2%）。术后内镜随诊结果：残胃吻合口炎31例（43.7%），残胃排空障碍(禁食12 h以上仍见残胃内有食物残渣滞留，且吻合口通畅）7例（9.9%)，吻合口糜烂6例（8.5%），吻合口溃疡4例（5.6%），反流性食管炎3例（4.2%），残胃息肉5例（7.0%），残胃癌3例（4.2%）。近端胃切除者的残胃排空障碍、吻合口糜烂、吻合口溃疡、反流性食管炎及体重下降分别为5、4、4、3和9例。术后残胃炎患者临床表现与慢性胃炎相似，如间歇性上腹隐痛、饱胀、嗳气等。吻合口糜烂、溃疡、反流性食管炎临床症状明显，如上腹痛、反酸、烧心、纳差等，抑酸及促动力药可明显改善临床症状，内镜复查糜烂、溃疡可愈合，但需维持治疗。

　　四、死亡原因

　　本组死亡8例，4例随访中死于其他疾病，4例早期胃癌死亡原因见表3，其中2例死于术后残胃癌。例1术后因健康原因未定期胃镜随诊，第16年死后尸检证实为残胃癌广泛转移。例2术后7年发现残胃癌，因健康原因未能再手术，3年后死亡。本组粘膜下癌18例，有淋巴结转移2例，均定期化疗，1例存活3年死亡，而另1例则已存活8年，仍在随访中。术后随访年限为1～26年，平均9年4个月，至随访日止，生存1～4年16例，5～9年23例，10年以上32例。

表2　5例多原发同时癌病灶分布

表3　4例早期胃癌患者死亡原因

　　讨　　论

　　一、早期胃癌的诊断

　　绝大多数老年人早期胃癌是以慢性萎缩性胃炎为背景的。本组术前诊断萎缩性胃炎者占74.6％，与文献报道的80％接近^〔2〕。术后癌旁组织学检查证实有萎缩性胃炎者占71.8％，其中62.7%伴程度不同的异型增生，可见异型增生与胃癌的关系十分密切。癌变发生部位以胃窦部最多，其次为胃角；组织学分型以管状腺癌最多，低分化腺癌次之。由于早期胃癌无特异性症状，对高危人群的内镜普查仍是目前诊断早期胃癌最有效的方法之一。我们1988年的调查资料表明，早期胃癌检出率达53.8%^〔3〕。本组常规胃镜检查确诊者46例，占64.8%，患病年龄60～79岁者占84.5%，表明对60岁以上老年慢性萎缩性胃炎患者每年胃镜随诊十分必要，有粘膜异型增生者应增加随访频度。

　　二、早期胃癌患者的预后

　　近年来由于早期胃癌诊断水平逐渐提高，粘膜内癌术后5年生存率可达98％～100%，使绝大多数患者术后获得治愈已是事实^〔4,5〕。大量临床病理资料分析表明，粘膜癌淋巴结转移率仅为3%～5%，而粘膜下癌淋巴结转移率可达15%～20%^〔6,7〕，因此，评价早期胃癌预后的最主要指标是有无淋巴结转移和肿瘤浸润深度。本组粘膜癌53例，均无淋巴结转移；粘膜下癌18例，有淋巴结转移2例，淋巴结转移率为11.0%。改善早期胃癌的预后，关键应力争发现早期胃癌的较早阶段，如粘膜癌中的一点癌、微小胃癌及小胃癌。本组一点癌7.0%，与文献报道的7.1%一致^〔1〕。微小癌18.3%，小胃癌25.4%，高于文献报道的12.4%和15.2%^〔1〕。术后病理证实早期多原发癌7.0%，术前胃镜诊断为多原发癌仅1例，余4例均为术后病理取材证实，病灶相距最远的为贲门、幽门两处。早期多原发癌作为早期胃癌的特殊类型，其检出率与内镜医师的识别能力及病理检查的仔细程度有关，占早期胃癌的6%～10%^〔1〕。本组残胃癌4例，3例分别发生于早期胃癌术后7年、7年和16年，1例为胃溃疡胃大部切除术后12年发生早期残胃癌，行全残胃切除，术后已健康生存10年。4例死亡者中2例均因健康原因失去手术机会，死于残胃癌。1例第一次手术后病理证实仅个别腺体癌变，属粘膜内微小癌（手术切缘未做病理检查），手术已治愈，但术后3年发现残胃吻合口癌，通常按胃癌术后5年以上发生的癌诊为残胃癌^〔8〕，本例不够标准，较合理的分析是手术时存在多原发癌，只切除1个病灶，而另一病灶继续发展，虽然又做了全残胃切除，但肿瘤已侵至胃壁全层，5年后死亡。术后内镜随诊如发现早期残胃癌，应酌情积极治疗。本组影响预后的主要因素为淋巴结转移、多原发癌和残胃癌。

　　三、早期胃癌术后远期并发症及患者生存质量

　　本组术后吻合口糜烂、吻合口溃疡多见于近端胃切除者。其主要原因为食管下端正常生理功能消失，加之胃排空障碍，反流机会增加，导致吻合口糜烂、溃疡及反流性食管炎。这些患者临床症状明显，不敢进食，随之而来的营养障碍也较突出，体重下降明显，大大降低了生存质量。我们对6例近端胃切除术后合并吻合口糜烂、溃疡者行24 h食管、胃pH监测，结果均显示有病理性胃食管反流，而胃内氢离子活性正常。随着早期胃癌局部微创治疗技术的不断成熟，手术治疗早期胃癌已不是唯一选择。人们从多年临床病理资料总结出淋巴结转移的危险因素，认为粘膜下受累、淋巴管癌栓以及肿瘤范围较大与淋巴结转移显著相关，应施行外科手术治疗，而粘膜内的微小癌、小胃癌以及隆起性病变则无淋巴结转移。一般认为粘膜内癌＜2 cm，隆起性粘膜下癌＜1 cm，可施行内镜下局部手术治疗^〔9〕。应该说从粘膜内癌中选择适当病例行内镜下局部手术治疗，将更有利于提高老年患者的生活质量。

　　宫桂花（解放军总医院南楼消化科　北京市，100853)

　　张子其（解放军总医院南楼消化科　北京市，100853)

　　万军（解放军总医院南楼消化科　北京市，100853)

　　吴本俨（解放军总医院南楼消化科　北京市，100853）

　　参考文献

　　1，全国胃癌协作组.1 477例早期胃癌病理分析. 中华消化杂志，1990，10：287-290.

　　2，朱成，张子其，赵东海，等.老年人胃癌的临床特点及内镜诊断体会. 内镜，1993， 10：16-18.

　　3，张子其，万军，朱成. 内镜普查对老年胃癌的诊断价值.内镜，1988，5：147-148.

　　4，Wang CS, Hsuch S, Chao TC, et al. Prognostic study of gastric cancer without serosal invasion: reevaluation of the definition of early gastric cancer. J Am coll Surg,1997,185:476-480.

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