复发性胃癌再次手术六例分析

腹部外科 2000年第5期第13卷 短篇报道

作者：陈振勇　冯贤松

单位：陈振勇（武汉， 同济医科大学附属协和医院普外科　430022）；冯贤松（武汉， 同济医科大学附属协和医院普外科　430022）

　　我科1998年～2000年共收治复发性胃癌再次手术6例，现报告如下。

　　6例患者中， 男性4例， 女性2例；年龄为50～65岁。第一次手术均为根治性远端胃大部切除术，病理报告均为腺癌， 且都已侵犯胃浆膜层。再次手术时，尚无肝、肺等远处脏器转移。术中所见复发肿块位于吻合口附近2例，位于输出肠袢1例， 位于十二指肠韧带深面1例，腹腔及盆腔广泛转移2例。两次手术间隔时间最短1年， 最长6年。其中肿块位于吻合口附近者再次手术行肿块切除术；位于输出肠袢者行残胃输出肠袢吻合；另外3例因肿块无法切除而采用剖腹探查或末端回肠造瘘术等。再次手术肿块能切除者，术后1年仍生存；而未切除者， 均在术后半年内死亡。

　　讨论：

　　胃癌术后复发是降低5年生存率的主要因素。据报道，胃癌行根治性切除的患者， 复发率为30.7%。成功的再次手术可进一步明确复发的部位、侵润的范围， 并可延长生存时间。

　　1. 胃癌术后吻合口附近复发再次手术切除率高：本组资料中， 原吻合口复发2例， 均行肿块切除+再次胃空肠吻合或食管空肠吻合，术后生存均已超过1年；而肿块未能切除者， 均在术后6个月内去世。吻合口复发的病例，早期就有了明显症状，且第一次手术后的患者对此类症状警惕性很高， 经胃镜和/或钡餐均能早期发现，因此， 再切除率　较高。本组资料中有2例得到再切除，接近报道的30%的再切除率。

　　2. 重视第12组淋巴结的清扫： 本组病例中1例女性患者，第一次手术为网膜囊外胃癌根治，清扫肝十二指肠韧带内的淋巴结，即第12组淋巴组，而术后由于十二指肠韧带深面淋巴结转移，增生肿大的淋巴结压迫胆总管造成梗阻性黄疸，再次手术时肿块已无法切除。术后采取介入治疗，经皮经肝置管通过梗阻的胆总管，达到内引流的目的。患者生存质量得到明显改善。传统的方法将肝十二指肠韧带淋巴结统分为一组。现认为此组淋巴结应细分为5组：沿肝动脉分布的称为12 a；沿胆管分布为12 b；位于门静脉后面的为12 p；位于胆囊管的为12 c；位于肝门部的为12 h。此例即为12 p组淋巴结术后复发。由此可见，将12组淋巴结分为5组确有其临床意义。

　　3. 重视术后腹膜播散及其预防措施： 本组资料中的3例，均因腹腔广泛转移， 腹膜播散，再次手术探查已失去切除机会， 术后生存时间均很短。此3例患者，第一次手术时癌肿均已侵犯浆膜。胃癌浸润浆膜后细胞就有可能脱落至腹腔，仅行手术而不辅以削减癌细胞的措施，必将导致手术失败。据报道， 有明显浆膜浸润的353例胃癌中，腹腔癌细胞阳性的有153例(43%)；在73例无浆膜浸润的胃癌中，腹腔均未发现癌细胞；腹腔液癌细胞阳性的病例中， 存活5年者仅占8.4%。腹腔液中的癌细胞很明显影响生存率。因此，在保证手术完整的前提下，对腹腔液内可能存在的癌细胞必须予以处理。术中用TH胶保护胃浆膜面，用高温低渗化疗药液腹腔灌洗，可起到预防术后复发的作用。据报道，进展期胃癌术后采用卡铂十白介素II腹腔穿刺注射连用5周，对照组口服化疗优福定， 二组腹腔复发率分别为4.8%和34.9%，有明显差异。

　　4. 正确评价术后化疗在预防复发中的作用：本组资料中， 6例患者均在第一次手术后行辅助性化疗。1例为口服嘧福禄，另5例为静注化疗。方案有5-FU+MMC， 及5-FU+四氢叶酸+足叶乙甙。其中1例在6年后复发，多数(4/6)在2年内复发。说明仅有化疗而不采取其它措施来预防胃癌术后复发是不够的，尤其是浆膜面已受侵犯的胃癌。但此5例患者仅占同期进展期胃癌的一小部分，从此角度分析， 并不能完全否定辅助性化疗在预防复发，延长生存期中所起的作用。大量资料已证实了这一点，并认为进展期胃癌术后化疗应视为手术治疗的重要辅助治疗方式。

　　综上所述， 胃癌术后局部复发或转移，再次手术切除率较低，仅当吻合口复发时有较高的切除率。腹膜转移时手术切除率低，应当以中医药及免疫治疗为主。再手术后的治疗，以腹腔化疗为最好的途径。针对复发或转移的预防，应在第一次根治性手术时， 重视无瘤操作原则，采取积极的预防措施，并辅以术后积极的联合化疗。再切除术仍然是术后复发最有效的治疗方式。

(收稿： 2000-08-10)