胃癌淋巴结清扫的临床应用解剖
中国普外基础与临床杂志 2000年第3期第7卷 综述
作者：陈志新 胡建昆 于永扬
单位：华西医科大学附属第一医院普外科 成都 610041
关键词： 胃癌；分期；淋巴结清扫
陈志新 胡建昆 于永扬 综述 陈佳平 审校
【摘要】 目的 为胃癌的临床、病理描述提供一个通用的语言，有助于提高胃癌的诊治水平。方法 采用文献回顾的方法对胃周淋巴结的构成分布解剖、胃癌的分期及相应的手术要求加以综述。结果 胃癌周围淋巴结沿胃周围血管及其邻近器官分布，解剖结构的熟悉，能使胃癌根治术做到合理化、科学化。结论 有效的淋巴结清扫可使胃癌患者获得最佳疗效。
【中图分类号】 R735.2 【文献标识码】 A
【文章编号】 1007-9424(2000)03-0194-03
ADVANCES IN CLINICAL aPPLICATION OF
lYMPH NODE DISSECTION FOR GASTRIC CANCER
CHEN Zhi-xin, HU Jian-kun, Yü yong-yang, et al.
（Department of General Surgery, The First Affiliated hospital,
west China University of Medical Sciences, Chengdu 610041）
【Abstract】 Objective To provide a current language for clinical and pathological discription of gastric cancer. Methods The literature in recent years on the distribution of lymph nodes and staging of gastric cancer were reviewed. Results The lymph nodes of gastric cancer are distributed near the blood vessel and organs of gastric milieu. To ensure radical gastrectomy rational and scientific, the anatomic structure of gastric milieu should be familiarized. Conclusion The excellent outcome of surgery will be achieved by the effective dissection and removel of lymph nodes in gastric cancer.
【Key words】 Gastric cancer Staging Lymph node dissection▲
胃癌的转移方式主要是通过淋巴途径，即使早期胃癌，其淋巴转移率也可达8%～15%〔1〕，因此，胃癌手术治疗原则是切除原发灶和清扫淋巴结〔2〕。淋巴结清扫能清除经淋巴转移的癌肿，但同时也增加手术带来的创伤及其并发症，使手术死亡率升高，这就要求外科医生除掌握胃的一般解剖知识外，还要深刻地了解胃及其周围器官，尤其是胃周淋巴结的构成分布解剖，唯有这样才能将胃癌根治术建立在合理的科学基础上，使手术将癌彻底切除，减少并发症，降低死亡率，提高根治效果。
1 胃的淋巴及胃周淋巴结的分组、分站
胃粘膜下层及浅肌层有丰富的淋巴管道组成的网络，来源于粘膜上皮的胃癌细胞极易通过淋巴管到达胃周淋巴结。由于对胃癌淋巴结转移规律的深入研究和对胃癌扩大根治术的不断完善和要求，日本胃癌协会将早年的胃周围淋巴结分组、分站的一部分再进一步分成若干亚组，并确定各组、各亚组之间的界限〔3～7〕，现分别介绍如下：①No.1组： 贲门右淋巴结。②No.2组： 贲门左侧淋巴结。③No.3组：胃小弯淋巴结。④No.4组：胃大弯淋巴结。分两个亚组，沿胃网膜右动脉分布者称No.4d；位于胃短动脉、接近胃者和沿胃网膜左动脉分布者称No.4s。又将No.4s分为沿胃短动脉走行者称No.4sa；将沿胃网膜左动脉走行者称No.4sb。No.4d组与No.6组幽门下淋巴结的界限是胃网膜右动脉进入胃大弯的第一支，正位于此支上者属于No.6组； no.4s与No.10组的界限是胃网膜左动脉向大弯分出的第一支，正位于此支的淋巴结属于No.4sb。⑤No.5组：幽门上淋巴结。⑥No.6组： 幽门下淋巴结。⑦No.7组：胃左动脉干淋巴结。⑧No.8组：肝总动脉干淋巴结。分以下两个亚组，即位于肝总动脉干前面与上缘的淋巴结称No.8a；位于后面者称No.8p。No.8p为第三站淋巴结。⑨No.9组：腹腔动脉周围淋巴结。⑩No.10组： 脾门淋巴结。
No.11组：脾动脉干淋巴结，包括胰腺后的淋巴结，亦分为两个亚组，即位于脾动脉近端旁的淋巴结称为No.11p，远端旁者称为No.11d。与No.13组胰头后淋巴结的界限是胰腺后面，肠系膜下静脉进入脾静脉的汇合部。
No.12组：肝十二指肠韧带内淋巴结。与No.13组的界限是胰腺上缘。肝十二指肠韧带内者为No.12，胰头后面附贴在胰腺上者为No.13。进而尚可分为No.12a，即沿肝动脉分布者； no.12b，即沿胆管分布者； No.12p，即位于门静脉后面者； No.12c，即位于胆囊管者； no.12h是位于肝门部者。No.12a与No.12b的分界是胆管缘。与No.11组(脾动脉干淋巴结)的界限是胰尾末端。
No.13组：胰头后淋巴结。位于胰头后面，附于Treitz筋膜脏层下面，分布于胰十二指肠后动脉弓旁的淋巴结，其内侧界限为门静脉左缘，上界为胰腺上缘。亦分为两个亚组，即位于胰头后上部的淋巴结No.13a和位于胰头后下部的淋巴结No.13b，Vater乳头水平是二者的分界线。
No.14组：肠系膜根部淋巴结。沿肠系膜上静脉的淋巴结称为No.14V，其上界为胰腺下缘，为第三站淋巴结。沿肠系膜上动脉的淋巴结称为No.14A，按淋巴结位于肠系膜上动脉的上、右、下、左，分别称No.14a、No.14b、No.14c及No.14d，为第四站淋巴结。
No.15组：结肠中动脉周围淋巴结。
No.16组：腹主动脉周围淋巴结。分布于腹主动脉周围。日本学者目前将No.16组淋巴结进行了更详细的划分。以左肾静脉下缘高度为界，分为上、下(a、b)区；又以腹腔动脉高度，把a区分为a1、a2；以肠系膜下动脉高度，把b区分为b1、b2。又按淋巴结所在位置(腹主动脉与下腔静脉周围的位置)分为主动脉前、主动脉外侧、主动脉后、主动脉腔静脉间、腔静脉前、腔静脉外侧和腔静脉后淋巴结。
No.17组：胰头前淋巴结。
No.18组：胰下淋巴结。
No.19组：膈下淋巴结。
No.20组：食管裂孔淋巴结。
No.105组：胸上部食管旁淋巴结。
No.106组：胸部气管周围淋巴结。
No.107组：气管分叉周围的淋巴结。
No.108组：胸中部食管旁淋巴结。
No.109组：肺门周围淋巴结。
No.110组：胸下部食管旁淋巴结。
No.111组：膈上淋巴结。
No.112组：后纵膈淋巴结。
2 胃的分区与相应部位淋巴结分组、分站的名称代号
为了适应胃癌根治手术的需要，日本学者将胃大弯及胃小弯各分为3等分，连接各对应点，3部分各称近侧(C)、中部(M)和远侧(A)。由于胃癌所在部位不同，距离各组淋巴结的远近亦不相同，癌向淋巴结的转移度亦各有差异。一般来讲，淋巴结距癌肿愈近，其转移度愈高，反之，其转移度愈低。因此，根据胃癌所在部位及淋巴结的转移度，将各组淋巴结分为4站〔3，6，7〕(见表1)。根据各站淋巴结的转移程度将胃癌分为4期〔3，6，7〕(分期组合见表2)。
表1 胃癌不同部位所属各组淋巴结的名称与代号
| 淋巴结 分站 |
胃 癌 部 位 |
| AMC、MAC、MCA、CMA |
A、AM、AD |
MA、M、MC |
C、CM |
癌侵及食管追加
清除的淋巴结 |
| 一站 |
No.1～6 |
No.3～6 |
No.1～6 |
No.1～3、4s |
No.20 |
| 二站 |
No.7、8a、9～11 |
No.1、7、8a、9 |
No.2△、7、8a、9、10△、11 |
No.4d △△、5*、6*、7、8a9～11、20 |
No.19、110*、111 |
| 三站 |
No.8p、12、13、14V、17、18、110*、111、14a*、15 *、16 |
No.2*、8p、10*、11～13、14V、17*、18*、14a*、15*、16 |
No.8p、12、13、14V、17*、18*14a、15*、16 |
No.8p、12、13、14V、17*、18*、
19、110*、111*、14a*、15*、16 |
No.108*、112*、105*、106* |
| 四站 |
a1*、a2、b1、b2*、No.19* |
a1*、a2、b1、b2*、No.19 *、20* |
a1*、a2、b1、b2*、No.19*、20* |
a1*、a2、b1、b2* |
No.107*、109* |
A： 胃远侧1/3； M： 胃中部1/3； C：胃近侧1/3； D：十二指肠； 不清除，不影响判定清除程度；△MA、M时不必清除， MC时必须清除； △△近侧胃切除时，不充分清除，不影响判定清除程度
表2 胃癌的分期组合
| |
N0 |
N1 |
N2 |
N3 |
| T1 |
ⅠA |
ⅠB |
Ⅱ |
Ⅳ |
| T2 |
ⅠB |
Ⅱ |
ⅢA |
Ⅳ |
| T3 |
Ⅱ |
ⅢA |
ⅢB |
Ⅳ |
| T4 |
ⅢA |
ⅢB |
|
Ⅳ |
| H1、P1、CY1、M1 |
Ⅳ |
Ⅳ |
Ⅳ |
Ⅳ |
H1： 肝转移； P1： 腹膜转移； CY1：癌细胞； M1： 除腹膜、肝或脱落细胞外的远处转移
3 胃癌各分期、不同部位的淋巴结清扫范围〔8，9〕
3.1 早期胃癌(ⅠA、ⅠB期)
淋巴结转移常限于第一、第二站，第三站受累者十分少见。文献报道〔8，9〕，第一站转移率为8%，第二站为6%，第三站仅0.5%，以前所强调的所谓跳跃式转移，发生的机会极少。因此，对于早期胃癌手术，现在有缩小趋向，这种缩小包含3个含意，即缩小胃切除面积及淋巴结清扫范围、保留幽门和迷走神经分支，以期达到不影响根治彻底性的前提下，减低术后并发症发生率和手术死亡率，提高患者术后生活质量的目的。对于面积较大的粘膜内表浅扩散型癌，以及侵犯粘膜下层的早癌，宜考虑选择D2手术。
3.2 中期胃癌(Ⅱ、ⅢA期)
癌肿生长在胃的区位不同，淋巴结清扫的组、站亦不一样。具体地讲，对A区中期病例，宜作远侧胃大部切除，并随标本整块切除No.1及No.3～9组淋巴结，兼及No.11和No.12组。对M区中期病例，因No.1组和No.6组淋巴结的阳性率均高，No.2组和No.5组也有一定的阳性率，故宜作全胃切除，或远侧近全胃切除加第二站淋巴结探查，同时清扫No.7～9、No.11、No.12组，探查No.10组。若No.10、No.11组有高度怀疑或经冰冻切片证实为阳性时，应将胰体尾及脾包括在切除范围内。对C区中期胃癌，因No.1～4、No.7～11组之转移率均高，No.6组亦有一定阳性率，故宜根据No.5、No.6组淋巴结情况，考虑作合并胰体尾及脾切除之近端胃大部或全胃切除术。
3.3 晚期胃癌(ⅢB、Ⅳ期)
对于该期病例，应据癌肿部位、生物学特性以及患者的免疫、营养等具体情况，来决定淋巴结的清扫度，一般行减瘤术，同时辅以化疗、免疫等其他综合治疗。
4 一些部位淋巴结清扫的技巧
4.1 幽门下淋巴结(No.6)
首先将胃提起，沿胃网膜右静脉干向中心部观察，在胰十二指肠前下静脉外侧或胃十二指肠静脉处结扎，然后再自胃十二指肠发出胃网膜动脉的根部结扎。要强调的是，胃网膜右动、静脉必须分别结扎，清除其间林巴结，有时需连同少许胰腺钩突组织一并切除，才能彻底清除No.6组淋巴结〔6，10，11〕。
4.2 肝十二指肠韧带淋巴结(No.12)
首先显露肝十二指肠韧带，用直角拉钩从肝门处拉起，助手将胃十二指肠向下牵引，便可显露肝十二指肠韧带前面。从胆总管右侧剪开腹膜，向上达胆囊管下。继续向左上方近肝门处剪开肝蒂前面被膜及小网膜下1/3部。于肝十二指肠韧带内侧缘有肥厚折叠之腹膜，将其切断，向下剥离，注意其外侧附有的胆总管旁淋巴结，常与胰头后淋巴结连接，应一并清除。在十二指肠起始部有十二指肠上动脉，其周围有淋巴结，应予清除。如对此动脉无明确认识，不仅遗漏淋巴结，还可招致出血。肝固有动脉与胆总管之韧带内的淋巴结，也应一并清除。在门静脉后面有韧带后淋巴结，清除时，术者将左手示指、中指插入文氏孔后方触摸探查。如发现有肿大淋巴结，可嘱助手将已游离起来的胰头、胆总管向下牵引，首先看清楚门静脉与淋巴结的关系，然后术者左手示指、中指向左推移淋巴结，左手拇指置于肝十二指肠韧带前面，向右侧压迫退缩。这样可以使得淋巴结大部分露出于肝十二指肠韧带左侧缘外，再自门静脉左下缘剪开其被膜，清除此处淋巴结〔6，10，11〕。
4.3 腹主动脉旁淋巴结(No.16)
近来日本学者开展了No.16组淋巴结清扫手术，但在清扫途径各有不同，不少术者都是从近端开始向远处清扫No.16组淋巴结，有部分学者提出一种类似于将标准D2式清扫术扩大的方式进行清扫No.16组淋巴结，称为顺时针式D4式清扫术。其过程简述如下：打开肝十二指肠侧腹膜，推开胰腺头部，暴露腔静脉和腹主动脉→清扫No.16b1内侧及No.16a2内侧淋巴结→分离大网膜，清扫No.6、No.14V组淋巴结→在肝门处分离小网膜，清扫No.12、No.13、No.7～9组淋巴结→在左膈下打开贲门左侧腹膜，将左肾、左肾上腺、脾胰尾和降结肠一起推向右侧，暴露腹主动脉左侧，清扫食管旁淋巴结、No.16a2组外侧和No.16b1组外侧淋巴结。另外一部分学者的手术方式恰与上述相反：从左侧进路，呈逆时针方向清扫No.16组淋巴结，最后至腔静脉和腹主动脉间的淋巴组织〔6，7，10，11〕。至于清扫途径究竟何者为优，目前尚无定论。■
【作者简介】陈志新(1961年-)，男，四川人，医学硕士，副教授，主研方向为胃肠道肿瘤外科。
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收稿日期：1999-10-17
修稿日期：2000-03-06
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