复发胃癌及晚期胃癌的外科治疗

中国实用外科杂志 2000年第10期第20卷 专题笔谈-晚期消化系肿瘤的治疗

作者：王舒宝

单位：中国医科大学第一临床学院沈阳，110001

　　随着胃癌现代外科治疗理论的发展和技术进步，对复发胃癌及晚期胃癌的外科治疗观念 发生了改变，过去对此类胃癌多采取消极的态度。近年来，由于对复发胃癌的复发形式、生 物学特点的深入了解，诊断技术的进步，外科营养及外科治疗水平的提高，对某些病例采用 积极的外科治疗，取得了一定的疗效。胃癌的复发外科治疗将成为胃癌治疗领域里的新课题 。

　　1　胃癌的复发机制和形式

　　复发的机制可分为两类：一类是连续性复发：从残留的原发病变连续生长，大多为切断端 复发。另一类是非连续性复发：有微小转移癌灶在组织间隙、淋巴管内形成癌栓、着床、增 殖，通过血道、淋巴道引起肝转移、淋巴结转移、腹膜转移等。

　　复发的形式：日本胃癌规约将胃癌的复发形式分为8种：(1)残胃复发，(2)局部(手术野) 复发，(3)腹膜复发，(4)肝转移，(5)肝以外血道转移，(6)淋巴结转移，(7)复合复发，(8) 其它(包括肿瘤标志物值升高，怀疑复发)。

　　复发时间：根据复发癌首次手术的时间，分为早期复发和晚期复发。早期复发是指术后5 年之内，多是向肝、胰等实质脏器的直接浸润、腹膜复发等，尤其是腹膜复发超过半数，在 术后2年内的复发癌称“奔马型”胃癌，生物学行为极恶。晚期复发是指术后5年以上，多 是残端及局部复发，发展很慢，称“牛步型”胃癌，生物学行为较好。从复发时间与根治切 除率的关系来看，10年以上复发组根治切除率为65.2%，5～10年组为46.3%，2～5年组为4 7.3%，2年以下组为29.7%，说明复发时间距首次手术时间越长，切除率越高，预后越好。 此点应引起医生对复发胃癌早期发现的重视^［1］。

　　2　诊断要点

　　复发胃癌的早期诊断十分困难，原因是多方面的，一是医生和病人缺乏对本病的认识，对 某些早期出现的症状误认为是术后并发症；二是首次手术后解剖关系的改变，造成X线、B超 等影象学诊断上的困难。因此，要注意以下几点：(1)如何区别胃切除术后的机能障碍 与复 发胃癌的早期症状。(2)掌握由于手术造成的残胃及重建消化道的生理病理变化。(3)建立定 期随访制度：术后2年内每3个月复查1次，2年后每半年复查1次，5年后每年复查1次。除临 床表现外，要进行肿瘤标志物及影象学检查。

　　复发胃癌与胃癌术后并发症有一定区别，如腹胀、贫血、消瘦、吞咽困难等，尤其对术 后 经过良好、突然出现胃症状、并进行性加重者，表现为胃区疼痛、腹胀、呕血、黑便时反映 出病变的部位及程度，及时检查得以确诊。

　　3　治疗原则及方法

　　关于复发胃癌的手术切除率，国内资料较少，日本统计全国97家医院切除复发胃癌374例 ，占同期初发胃癌切除病例(39844例)的0.94%。首次手术为根治手术者，复发后的切除率 高，占复发胃癌手术的80%。因此，对胃癌根治术后的复发癌应引起足够的重视，不能轻易 放过再手术的机会。

　　对复发胃癌的术式有以下几类：(1)根治性复发脏器切除。(2)以缓解症状为目的的姑息 性脏器切除术。(3)以解除梗阻为目的的分流术及造口术。(4)以化疗或腹腔温热化疗为 目的的肝动脉插管或腹腔插管。(5)以诊断为目的的活检(virchow淋巴结)。在各种复发形式 中以残胃复发切除率最高，根治切除率达64.4%，淋巴结复发及其它脏器复发切除率最低。 各种形式复发胃癌的治疗原则介绍如下。

　　3.1　残胃复发的外科治疗(包括残胃癌)

　　此种复发形式多发生在首次手术为根治手术的病例，其中包括早期胃癌、异时性或同时性 多发癌、残胃癌等，在首次手术时，即使OW(-)，但距离小于20mm的病例，术后要长期随访 。此种复发距首次手术的时间长，手术切除率较高，应积极争取根治手术，包括残胃全切、 受侵脏器及淋巴结的联合切除，术后3年生存率可达60%。

　　3.2　局部复发的外科治疗

　　局部复发主要指吻合口周围的复发，其主要表现为吻合口狭窄，上腹可触及包块，为早期 发现应定期进行B超、内镜、X线检查，此种复发早期诊断较困难。当出现梗阻时，病变已 进展较明显，治疗原则应行吻合口部的消化道全切除术，往往需要联合周围受侵脏器的切除 ，手术侵袭较大。对不能切除有梗阻的病例，可行短路手术，保持消化道通畅^［2］ 。

　　3.3　血道转移的外科治疗(以肝转移为例)

　　首次手术为Borrmann 1、2型的分化型腺癌，有脉管浸润者，易发生肝转移，包括预后较 好 的早期癌及中期胃癌也可发生肝转移。复发时间多在2年以内，发现时往往有多发转移灶， 只有少数可以行手术切除。其适应证为孤立的转移结节或偏在性2～3个转移灶，有切除后长 期生存的病例，故对此应采取积极的态度。对于有多发转移而不能切除者，可行肝动脉介入 治疗，对于转移结节较大时，可向结节内注入无水酒精，每个病灶2mL，总量不超过15mL。 近年来开展的高温固化、超声聚焦、生物治疗等新技术取得一定的疗效。对于肝以外血道的 孤立病变，也应采取积极态度，作者遇到1例胃癌术后腹壁转移的单发结节，切除后10年仍 健在。

　　3.4　淋巴结复发的外科治疗

　　首次手术时淋巴结转移率较高的病人常见以此种形式复发，以Borrmann 2、3型，分化型 腺癌多见，对于淋巴结转移行相对根治术的病例，更应严密观察。大多数淋巴结复发的病例 很难切除，对于腹主动脉旁有明显淋巴结转移者不是手术的适应证。对于孤立的淋巴结转 移的病例，不能单独清除淋巴结，应包括残胃在内的联合脏器切除术，才能彻底清除转移淋 巴结，称之谓根治切除术。对于不能切除的病例，根据不同的情况选择改道术、造口术、减 瘤术等，以缓解病情，减轻痛苦^［3］。

　　3.5　腹膜复发的外科治疗

　　首次手术为Borrmann 3、4型，低分化腺癌常以此种形式复发，复发的形式可分为愈着型 、播种型、浸润型，Hiratsuka提出Borrmann 4型胃癌的腹膜转移多为腹膜后间隙广泛浸润 ，我们也遇到此类病例，盆腔及后腹膜广泛浸润增厚，压迫输尿管及髂血管。腹膜转移的初 期不易发现，多出现腹水、腹部包块、肠梗阻时被发现，肛门指诊触到Schnitzler结节时得 以诊断，胃癌术后病人定期做肛门指诊检查为一项常规。腹膜转移的外科治疗是相当困难的 ，多是因肠梗阻而行急诊手术，手术为姑息性肠切除、肠造口术等。对于没有肠梗阻的腹膜 转移可行腹腔化疗、生物治疗等^［4］。

　　4　晚期胃癌的外科治疗

　　晚期胃癌是指Ⅲb、Ⅴ期的胃癌，大多失去了根治手术的机会，在伴腹膜转移及肝转移时 ，治疗比较困难，一旦有穿孔、梗阻、大出血时往往需要外科手术，对于没有上述并发症的 病人是否需要外科治疗呢?既往多采取放弃手术的态度，现多数学者主张只要病人心、肺、 肝、肾等脏器功能基本正常，全身状态允许，局部病变能切除者应手术探查，尽量切除原发 病变，即使做肿瘤减量手术，也可以减轻机体的免疫负荷，改变机体与肿瘤的比势，改善病 人的生存质量，为综合治疗创造条件。我们的资料姑息手术组的3、4、5年生存率为11.90% 、8.32%和6.28%。病变未切除的开腹探查及单纯胃肠吻合组的3年生存率为1.0%，无4、5 年生存者。

　　对于复发胃癌、晚期胃癌选择外科手术时，一定要衡量手术可能给病人带来的益处与害处 ， 一定要把手术的安全性放在第一位，根治性放在第二位，一定要因病人而异、因医院条件而 异、因医生技术而异，合理选择适应证和术式，加强术前、术后的营养管理，及时处理手术 并发症，可取得预想的效果。

参考文献

　　1，陈峻青.胃癌根治手术后复发形式和治疗.中国实用外科杂志，1995；15(12)：67 3

　　2，西满 正，ほか.胃癌再手术の难しさとコツ.外科，1994；56(12)：156

　　3，齐滕 聪，ほか.胃癌.癌の临床，1999；45(8)：911

　　4，古河 洋，ほか.胃癌再发形式と再发を少なくする手术法.补助疗法.外科治疗， 1997；77(1)：77

(2000-07-14收稿)