晚期胃癌外科合并症的治疗

中国实用外科杂志 2000年第10期第20卷 专题笔谈-晚期消化系肿瘤的治疗

作者：朱正纲

单位：上海第二医科大学附属瑞金医院 上海消化外科研究所 200025

　　晚期胃癌往往已有广泛转移，且多有合并幽门梗阻、癌灶穿孔、出血、腹水等状 况 ，临床上已失去手术根治之机会。此类病人约占胃癌总数的10%～15%。随着现代诊疗技术的 提高，人们已逐渐认识到，对晚期胃癌的治疗亦应采用积极治疗的新观念来代替消极等 待的旧意识。从外科综合治疗角度来看，主要内容包括：(1)决不轻易放弃对晚期病人的手 术治疗机会。目前，大力推荐的肿瘤去负荷手术(cytoreductive surgery)，强调若能积极 切除原发肿瘤，即可明显地减少一些晚期肿瘤的相关并发症，亦为施行其它综合治疗创造条 件 。(2)对确已无手术指征的病人则应尽可能采用非手术或微创治疗方法，以缓解并发症，改 善病人的生活质量。(3)积极开展临终照料(terminal care)，诸如镇痛、镇静、调节饮食、 补充营养、精神和心理护理等，使能最大程度减少临终病人的痛苦。在此领域虽无重大进展 ，但某些新技术的应用也能达到改善症状、提高病人生活质量之目的。兹介绍如下。

　　1　晚期胃癌所致幽门狭窄或梗阻的治疗

　　胃－空肠转流术是传统的姑息性治疗手段。但晚期癌肿病人常伴严重营养不良、贫血及免 疫抑制，手术死亡率较高，且手术有加速肿瘤局部扩散及伤口愈合缓慢等问题。有报道认为 胃－空肠转流术并无助于改善病人生存率及生活质量。鉴于各种先进诊断技术如内镜超声、 螺旋CT及腹腔镜等能对进展期胃癌病人进行较准确的术前分期，故对于已明确无法切除的晚 期病人，应尽可能避免不必要的开腹探查。近年来各种腔内操作器械和内镜技术的发展为此 类病人提供了新的治疗手段。报道最多的是应用自动扩张型金属支架(self-expandable men tallic stent,SEMS)，即在局麻后经纤维内镜引导，气囊扩张幽门狭窄段后放置自动扩张型 腔内支架以求缓解梗阻症状，近年来已有逐渐取代传统胃－空肠转流术的趋势。该方法操作 简单、安全、疼痛少、成功率高、放置成功能立即缓解梗阻症状，多数病人由无法进食到恢 复进食半流质甚至固体食物，一定程度上提高了病人的营养状态进而改善生活质量。对于幽 门严重狭窄的病例，则可采用小儿胃镜引导，其亦可治疗晚期穿透性癌肿并发消化道－呼吸 道瘘。近来在技术和材料上有较多革新和改良，各种新型材料如记忆金属合金、聚硅酮包 裹的各种可塑性支架及加有诸如防返流装置的新型支架等不断出现。该方法的近期并发症是 急性穿孔和出血，晚期并发症是食物滞留、肿瘤过度生长(tumor overgrowth)和导管移位等 。

　　对于难以放置支架的极晚期胃近端肿瘤梗阻病例，可采用经皮内镜引导下胃造口(percuta ne ous endoscopic gastrostomy,PEG)，但该方法有导致肿瘤腹壁种植的可能。对于终末期胃 癌引起消化道多处严重梗阻的病例，有报道使用经皮经食道胃管置入的方法引流 消化液，使病人免受长期留置鼻胃管之苦，辅 以静脉营养、镇痛等有助于缓解症状和改善生活质量。因胃癌复发引起的消化道输入袢梗阻 及严重阻塞性黄疸的病人，可采用经皮经肝十二指肠引流(percutaneous transhepatic duo denal drainage,PTDD)的方法。其它诸如，在内镜直视下用双极电凝针姑息性治疗，用液氮 等冷冻疗法和内镜指引下激光治疗，内镜下行姑息性氩气电凝治疗等，但确切疗效及临床应 用前景尚不肯定。

　　2　晚期癌肿合并腹水的治疗

　　晚期胃癌因癌性播散产生的腹水是终末期癌肿病人处理的棘手问题。化疗仍是治疗该类型 腹水主要方法。可在病人条件允许的情况下使用，给药途径可经静脉、动脉等。对于顽固性 胜 腹水，多采用腹腔内直接给药。有报道予以低剂量顺铂加腹水浓缩滤液腹腔内回输的方法， 同时静脉予以5-FU可显著改善腹水症状，治疗组多数病人血清CA125水平下降，生活质量提 高。亦有最新动物实验用抗胃泌素抗体辅以细胞毒药物治疗人胃癌腹水的小鼠模型获得成功 ，但临床实践尚在探索中。

　　新辅助化疗近年来也成为治疗该类病人的常用手段，能减少腹水，缓解症状，并有使肿瘤 临床降期的作用。常用的方案是CDDP、5’DFUR等，但无完全缓解(CR)的临床报告，多为部 分缓解(PR)。各家报道的结果不一，但新辅助化疗无疑已成为该类病人综合性治疗方案的主 要组成部分。

　　3　晚期胃癌合并上消化道出血穿孔的治疗

　　新进展不多，该类病人出现上消化道大出血常难以控制。在病人一般情况不允许进行手术 止血时，可用腔内微创技术如内镜下喷洒止血药物和明胶，内镜下激光及冷冻技术止血等， 但疗效并不确切且有再次出血的可能。晚期胃癌合并穿孔常伴有弥漫性腹膜炎表现，只要全 身条件许可，仍应进行剖腹探查，若原发癌肿灶尚能被姑息切除，则应力争之。单纯进行穿 孔处修补往往是徒劳的，若能同时施行胃造口及营养性空肠造口术，也许能缓解症状，并最 终帮助病人渡过终末期。

　　4　终末期病人的家庭治疗

　　对于大多数晚期病人而言，保证生活质量往往比延长生存期更为重要。许多终末期病人多 希望在家中进行治疗和护理。家庭治疗(home care)逐渐受到重视。家庭护理的持续时间从 数天到数月。家庭治疗主要在于缓解症状、改善营养状态、镇痛等。少量激素应用，各种新 型技术及家庭治疗设备的出现也使终末期癌肿病人家庭护理成为可能。一些以往必须在医 院进行的治疗如胃肠减压、全肠外营养、喷雾吸入等现在亦可在家中进行，使终末期癌肿病 人有更多的时间在家中和亲人团聚，使精神和心理上得到安慰，且能缩短住院时间，一定程 度上也减少了治疗成本和费用。

　　总之，对于终末期癌肿病人主要的治疗原则是综合应用各种治疗手段，包括化疗、免疫治 疗、各种内镜介入的腔内治疗手段和营养支持等，总的目的在于缓解症状，改善生活质量。

(2000-07-10收稿)