进展晚期胃癌五例误诊的教训

临床误诊误治杂志 1999年第4期第12卷 肿瘤误诊误治专栏

作者：郑治敬　王树强

单位：天津市宁河县芦台医院［301500］

关键词：胃肿瘤/诊断；胃溃疡/诊断；胃炎，萎缩性/诊断；十二指肠溃疡/诊断；胆囊炎/诊断；误诊

　　Key words　Stomach neoplasms/diagnosis　Stomach ulcer/diagnosis Gastritis,atrophic/diagnosis Duodenal ulcer/diagnosis 　Cholecystitis/diagnosis Diagnostic errors

　　我国胃癌发病率居消化系恶性肿瘤之首，除早期病变如一点癌、原位癌、小胃癌及微小胃癌诊断有一定难度外，进展期尤其是进展晚期胃癌诊断一般较容易，不应误诊。本文总结我院近两年来5例进展晚期胃癌的误诊误治情况，其中2例确诊后死亡，2例濒临死亡，教训深刻。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　5例中女3例，男2例；年龄分别为25、32、34、70、70岁。病程2个月～2年。主要自觉症状有：食欲不振或厌食、上腹部烧灼感、反酸、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、消瘦、乏力。

　　1.2　胃镜检查结果及转归　全部病人经1～3次胃镜检查。例1，前2次在外院检查均提示胃体小弯侧可见2.5 cm×2.5 cm巨大溃疡，底覆白苔，周边充血、水肿，2次活检病理检查报告均符合溃疡，即按溃疡在外院治疗9个月。因病情逐渐加重来我院第3次行胃镜检查，直观可见：胃体小弯溃疡已增大至3.5 cm×4.5 cm，周边隆起凹凸不平，内镜报告：难治性溃疡、胃癌?活组织病理检查报告：胃体腺癌，半年后出现恶病质。例2在外院曾按胆囊炎治疗2月余，因病情逐日加重来我院就诊。做胃镜检查，直观可见：幽门前区有一溃疡，周边隆起粗糙不平，质硬易出血。内镜报告：胃癌?十二指肠球部溃疡，急送外院行活组织检查，病理报告：胃窦腺癌。因已至晚期，手术仅行空肠造瘘术。例3因上消化道大出血入院。出血停止后做胃镜检查，直观可见：幽门口环周溃疡，其边缘隆起，粘膜凹凸不平，质硬易出血，考虑胃癌，但外院病理报告为萎缩性胃炎，中度肠化生。一个月后再次做胃镜检查，原溃疡无变化，多处取活组织，病理诊断为胃窦腺癌，手术切除后2年仍健在。例4发病4个月后在外院首次做胃镜检查，直观所见：胃充气欠佳，未见其它异常。40天后以输尿管结石收入我院，由于顽固性剧烈呕吐而再次做胃镜检查，见胃腔明显缩小，充气时不能扩张，活检时手感粘膜弹性增强，胃壁质硬，考虑皮革胃，但活检病理报告为慢性炎症。转市肿瘤医院经上消化道造影，诊断为胃癌(皮革胃)。于2个月后死亡。例5病史7年，1995年曾在院外做胃镜检查，未做活检，即诊断为萎缩性胃炎，因病情日益加重，于1996年11月再次在我院做胃镜检查发现：食管、胃体、胃角、十二指肠球部有多处溃疡，最大者为4 cm×7 cm(胃角)，底部有黑苔、周边不规则，质脆易出血，考虑为胃癌?后经天津医科大学总医院病理科会诊明确诊断为胃腺癌，于胃镜检查后12天死亡。

　　2　讨论

　　本文报告5例，从临床表现、胃镜检查所见及其预后来看，可以肯定均属进展晚期胃癌，这对消化专科医师、消化内镜医师来讲诊断并不困难。但本组均经长时间及反复检查才确诊，延误了诊断时间，带来了极其不良的后果。

　　我们认为应吸取的教训是：①应加强相关知识的学习，非消化专科医师缺乏消化专业基本知识和临床经验，不能及早做胃镜和上消化道造影检查。如例2、3、5在胃部症状出现半年到数年后才做胃镜检查，造成诊断延误。②胃镜医师在胃镜检查中除严格按正规检查熟练操作外，还必须提高镜下直观的辨病能力，必须熟悉上消化道常见疾病镜下表现和特点，才能减少或避免误诊。如例1，9个月内先后两次胃镜下所见为巨大溃疡，但均未考虑到胃癌，至第3次在我院胃镜检查时溃疡已扩大，且周边隆起，凹凸不平，已不能只考虑溃疡。例4在外院胃镜检查已发现胃腔充气不佳，如胃镜医师技术熟练，就不会延误确诊时间。③尽管活检是诊断胃癌的金标准，但绝不能置胃镜直观所见于不顾，完全依赖活检结果，应将两者结合起来考虑。如本文例1、3、4、5，直观所见已表现为较典型的进展期胃癌，由于活组织检查未发现癌细胞，仍按溃疡治疗，直到病情加重，再次做胃镜或其它检查，确诊为癌，造成诊断延误。④病理科医师对活检标本应多次切片，详细进行检查，提高显微镜下组织细胞学诊断技术是防止漏误诊的关键之一。如本文例1、2、3、5病理检查的结论似是而非或根本未见癌细胞，但同一标本送专科医院或大医院后就立即明确诊断，就说明这一情况。

(收稿时间1999-02-18　修回时间1999-05-14)