减少胃癌胃镜漏误诊的体会(附242例分析)

临床误诊误治杂志 2000年第1期第13卷 辅助检查与误诊误治

作者：李林　王全让

单位：李林　王全让（光山县人民医院　河南　光山　465450）

关键词：胃肿瘤/诊断；胃镜检查/方法；误诊；消化性溃疡/诊断

　　分类号：R735.2 　文献标识码：B

　　Key words：Stomach neoplasms/diagnosis；Gastroscopy/methods；Diagnostic errors；Peptic ulcer/diagnosis▲

　　本文通过242例胃癌纤维胃镜检查结果的分析，从而探讨如何提高胃镜对胃癌的诊断率。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　我院1995年1月～1998年11月，行胃镜检查确诊的胃癌共242例，其中早期胃癌10例，进展期胃癌232例，包括残胃癌4例，总检出率8.2%。男175例，女67例，男女之比2.6∶1；年龄：20岁以下1例，20～29岁13例，30～39岁37例，40～49岁66例，50～59岁71例，60岁以上54例。

　　1.2　胃镜检查结果

　　1.2.1　胃癌部位　胃底贲门部73例，胃窦部68例，胃角部57例，胃体部40例，残胃4例。

　　1.2.2　胃镜下分型　隆起型138例(57.0%)，溃疡型54例(22.3%)，浸润溃疡型22例(9.1%)；弥漫浸润型28例(11.5%)。

　　1.2.3　病理分型　本组可供病理分型的190例中，管状腺癌及乳头状腺癌140例(73.7%)，未分化腺癌14例(7.4%)，粘膜腺癌19例(10.0%)，鳞癌6例(3.2%)，印戒细胞癌11例(5.8%)。

　　2　讨论

　　根据本组资料，笔者认为欲提高胃癌的胃镜检出率，减少漏误诊，应掌握以下原则。

　　2.1　重视筛选早期胃癌　早期胃癌有进展缓慢、淋巴结转移率低的特点，据认为，早期胃癌在数月至数年内仅在粘膜层上扩散，一旦癌肿突破粘膜层，扩散到粘膜下层时，则进展加快。在胃癌的病因学研究中已发现，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉及残胃等慢性胃疾病与胃癌的发生密切相关^［1］。本组10例早期胃癌中，病程最短为1年，最长者达12年，多在3年以上。凡病程中有非特异性消化不良症状者，不应忽视；尤其对40岁以上、近期有加重的上腹痛和消化道出血者，应作为初筛对象。

　　2.2　重视胃溃疡病人的胃镜随访　据文献报道，早期癌性溃疡愈合率高达70%，是癌性上皮长入并覆盖溃疡面造成的假性愈合的结果^［2］，故溃疡愈合并不能排除恶性病变。而胃溃疡的癌变率在1%～6%之间^［1］，一般认为对有胃溃疡者需随访一年以上。

　　恶性溃疡有如下特征：①溃疡及糜烂的边缘隆起，污秽不规则，有虫蚀样改变。②溃疡呈阶梯样凹陷或基底可能残存岛状粘膜。③周围粘膜皱襞中断呈杵状或虫蚀样，或断端呈“U”形、“V”形融合等。但据此特征仍难与良性溃疡活动期区别^［3］。

　　2.3　胃镜下应重点观察胃癌的好发部位　本组胃癌77.6%分布在胃窦、胃角、胃体小弯侧，这是胃癌好发部位，故应重点观察，不放过微细病变，尤其是对整个胃粘膜的色泽、隆起和凹陷、糜烂出血、蠕动状态、颗粒改变及粘膜皱襞集中等现象，都不应轻易放过。

　　2.4　重视残胃癌的发生　本组检出残胃癌4例，均为男性，年龄在45～60岁之间，术前病变为胃溃疡3例，十二指肠球部溃疡1例，均采取的Billroth-Ⅱ式手术。手术距诊断残胃癌的时间最长为17年，最短为4年，平均8.5年。为了提高残胃癌的早期诊断率，应注意：①对胃切除术后5年以上的病人，若发生上腹胀痛、出血、食欲不振、消瘦、贫血等症状，且症状顽固，药物疗效差，应警惕本病的可能。②对良性边缘性溃疡、吻合口及残胃形态异常、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生及不典型增生、重度反流性食管炎等，均应进行胃镜追踪随访。

　　2.5　提高活检技术　为提高胃癌的诊断率，胃镜下活检时应在正面视野下操作，活检钳应与病灶垂直，且与镜头保持2～3 cm距离。溃疡型病变应取溃疡周边内侧缘，钳瓣张开与溃疡呈十字交叉；隆起性病变应取隆起顶部的表面粘膜；胃炎样胃癌应在粘膜粗糙的白苔下或发红处或糜烂的边缘，正面钳取。钳取第一块时尤应准确，然后根据病变的疑点，采用多方向或深挖式活检，可提高阳性率。■

　　参考文献：

　　［1］陆星华.胃癌.见：方圻主编.现代内科学.北京.人民军医出版社，1995.1 912

　　［2］何鲁生，马玉华.胃癌早期诊断的几点体会.医师进修杂志，1987，10(1)：41

　　［3］徐畜星，周殿元.纤维胃镜对早期胃癌的诊断.医师进修杂志，1987，10(1)：7

收稿日期：1999-07-17

修回日期：1999-11-10