食管癌外照射加腔内放疗121例

世界华人消化杂志 1998年第2期第0卷 临床经验

作者：陈东福

单位：中国医学科学院　中国协和医科大学　肿瘤医院　北京市　100021

关键词：食管肿瘤/放射疗法；近距离放射疗法；放射治疗剂量

　　Subject headings　esophageal neoplasms/radiotherapy; brachytherapy; radiotherapy dosage

　　中国图书资料分类号　R735.1

　　1　临床资料

　　1989-04/1993-12，我院采用外照射加腔内放疗121例食管癌，其中常规外照射加腔内放疗64例(7例外照射后病变基本消失)；局部复发43例(外照射加腔内11例，单纯腔内32例)；吻合口复发12例(单纯腔内8例，外+内4例)；切缘不净2例. 全组男92例，女29例. 年龄28岁～77岁(中位年龄54.5岁). 颈段10例，上段33例，中段58例，下段14例，贲门癌术后吻合口复发6例. 病变长度3cm～12cm，中位长度7.5cm. 疗前进软食36例，半流食57例，流食19例，滴水不入9例. 疗前X片上示有明显溃疡30例. 治疗方法：一般外照射结束7d左右开始行腔内放疗. 腔内治疗前，先在模拟机下定出病变上下界并在体表上标出，然后在表面麻醉下，从口腔内插入导管进入食管病变处，再应用变角投影重建座标法，拍正负30°X线定位片，再经计算机优化处理后决定布源方案. 参考点一般选用1cm处，每次剂量600～1000cGy，间隔7d～10d. 治疗方式及体外，腔内剂量表1.

　　表1　治疗方式及体外、腔内放疗剂量

　　2　结果

　　2.1　近期疗效　全组进食改善51例(42.0%)，不变62例，恶化8例. X片上病弯基本消失20例，明显改善47例，改善38例，有效率86.8%(105/121). 治疗前X片上有溃疡30例，其中治疗后溃疡消失6例，缩小11例，不变或增大13例. 治疗前无溃疡91例中，治疗后出现溃疡19例(癌性8例，放射性11例).

　　2.2　生存率及失败原因　全组患者生存≥1a 47/121(38.8%)，2a 26/121(21.5%)，中位生存期8个月. 常规外照射加1和2次腔内者，1a生存率相同，分别为9/21(43%)和9/20(45%)，加三次腔内5例，无1例生存1a. 吻合口或局部复发外照射加腔内19例，1a生存率5/19(26%)，单纯腔内放疗8/38(21%). 全组局部复发率61.8%(76/121). 加一和二次腔内局部复发率相同，分别为12/21(57%)和10/20(50%)，加三次5例，均死于局部复发.

　　2.3　并发症　放射性食管炎：重度吞咽或胸背痛(持续输液1wk左右)23/121(19%). 放射性食管狭窄3例. 放射性溃疡11例. 全组发生食管穿孔17例(癌性与非癌性，大出血9例，气管-食管瘘8例)，其中疗前有溃疡疗后发生穿孔10/30(33.3%)，疗前无溃疡疗后出现溃疡发生穿孔7/19(36.8%).

　　3　讨论

　　疗前进流食或滴水不入28例，经治疗后能进稀半流或半流22/28(78%)，对进食梗阻严重者加腔内放疗可改善进食状况. 进食状况以常规外照射加1～2次腔内治疗患者好一些，主要是 这些患者病变相对好一些，梗阻程度稍轻一些. 常规外照射加三次腔内5例，3例无改善，2例恶化，其主要原因是足量外照射后，在短期内大剂量腔内放疗，对肿瘤本身并无明显好处，但局部粘膜损伤严重. 对病变太晚期者，增加腔内治疗次数并不能改善进食反而增加粘膜反应和损伤，使进食恶化. 由于本组患者腔内放疗剂量较杂乱，无法分析剂量与疗效，并发症的关系.

　　从X片上看，全组有效率105/121(86.8%)，由于各组病例数太少，各组之间无明显差异，但5例外照射加三次腔内者，除1例改善外，余4例均无改善，其主要原因是这些患者病变晚期，有明显外侵，足量外照射后仍有大量癌瘤存在，也就是这个原因而加了三次腔内放疗. 虽然加三次腔内放疗，但肿瘤仍无改善，对于这类患者加腔内放疗并无好处，腔内次数多不一定有益，主要取决于病变的早晚. 从常规外照射加腔内放疗64例来看，局部复发率39/64(61%)，与同期单纯外照射患者63/87(72.4%)比较稍低，外照射加腔内放疗可能会减低局部复发率，但对改善生存无好处，2a生存率外照射加腔内治疗者17/64(26.6%)同期，单纯外照射者21/87(24%).

　　治疗前有溃疡30例，治疗后溃疡消失或缩小有17/30,13/30例无效或溃疡增大，其中发生穿孔33.3%，而治疗前无溃疡，治疗后出现溃疡19例，发生穿孔36.8%，治疗前有溃疡和治疗后出现溃疡造成的穿孔率一致. 诊断为放射性溃疡11例，其中4例食管镜检查病理未见癌，3例手术切除标本病理证实无癌，3例外照射后管壁光滑，粘膜破坏消失，随后加1～2次腔内治疗后1mo～2mo内出现溃疡并穿孔死亡，1例外照射60Gy 6mo后局部复发腔内治疗30Gy/3次后，病变明显缩小，治疗后3mo胸背剧痛，X线疑局部复发，拉网阴性，临床诊为病变未控，外照射18Gy/9次，因疼痛加剧不能耐受停止放疗，15d后发生穿孔，造成气-食管瘘，行胃造瘘术，术后2a至今仍健在. 对于外照射后病变基本消失的患者加腔内放疗，粘膜损伤大，溃疡穿孔发生率高3/7(40%)，此类患者加腔内放疗应慎重. 外照射后疑局部复发或未控者，一定要有病理或细胞学诊断，否则不应急于加腔内放疗，以免误诊误治，造成患者极大痛苦和不必要的损伤. 放射性狭窄3例，1例治疗后10mo严重狭窄，多次FOE(-)，另2例吻合口复发行外照射加腔内治疗后2mo和8mo出现狭窄，X片疑局部复发，但多次食管镜检查阴性，并多次做扩张术，2/3例死于远处转移.

　　通讯作者　陈东福

　　收稿日期　1997-05-12

　　ISSN 1007-9319　CN 14-1218/R　　华人消化杂志, 1998;6(2):127