日本大肠癌治疗进展

　　中国肛肠病杂志 2000年第20卷第10期

　　江苏省中医院肛肠科(210029) 史仁杰

　　关键词：大肠肿瘤；治疗；日本；肛肠病

　　日本近年来对大肠癌在腹腔镜或直肠镜辅助下手术、大肠癌温热疗法方面取得了较明显的进展。现根据有关文献结合笔者在日本学习所见，将日本大肠癌治疗的近况与进展作一介绍。

　　1 直肠癌的直肠镜下手术治疗

　　直肠癌镜下手术(transanalendoscopic micro—surgery，TEM)是金平永二等从西德引进日本的。使用的器械是特制的，主要包括带支架的大型直肠镜、送气、吸引、微型电子摄影镜头及冲洗系统、直肠镜下微型手术器械等。该方法适用于：①距肛门缘5～20cm范围内的病变的切除，从后壁、前壁、侧壁作全层切除，距肛门的距离分别在身长的10％，6％，7．5％以内，其上方者仅作粘膜切除；②长径2．5cm以上的广基性腺瘤，长径1．5cm以上的早期癌(除外深及粘膜下层深部者)，③EMR切缘阳性病例；④长径1．5cm以下的高分化类癌；⑤良性或者诊断未确定的粘膜下肿瘤；⑥癌的姑息性治疗。^[l～3]。金平永二等共作了47例直肠镜下治疗术，结果：手术平均时间为80．7min。合并症有l例腹腔内穿孔，1例因术中判明为进行疡而改作开腹手术。术后偶有患者诉轻度肛门疼痛，除1例外，全部病例都在术后第1天开始下床活动，有3例术后有轻度肛门失禁，但1～5天内不治而愈。无后遗症。术后随访1个月到3.1年，平局1.2年，未见复发。

　　2腹腔镜下的结肠癌手术

　　腹腔镜下结肠癌手术的适应症是：①局部切除：内窥锗下不可能切除的粘膜癌、粘膜下层癌，虽经内窥镜切除但断端为阳性的病例，内窥镜下切除短痕处复发的病例；②部分切除：淋巴结转移为阴性的、只浸润到粘膜下层的高分化大肠癌。

　　运用腹腔镜的大肠切除大致分为2类：①操作全部在腹腔内完成局部切除的腔内法；②在腹腔内完成分离、移动后通过小切口移到腹腔外完成部分肠段切除、吻合(缝合)的腔外法。因腔内法操作难度高，主要用于盲肠癌与升结肠癌，腔外法除了分离与移动在腹腔镜下完成外，其余操作与传统方法类似。

　　腹腔镜下大肠切除的手术要点是：①采用适当的体位，通过配合使用钳子保持视野的清晰；②合适的腹腔镜插入部位；③确定正确的剥离层；④充分的肠管分离；⑤部位正确的腹部切口。

　　腹腔镜下手术的优点是：①损伤小，②术后疼痛轻；③恢复快；局部切除术后约3小时可以听到肠鸣，术后第1天开始进食，平均住院天数，无吻合的病例为5天，作吻合的为7天；④术后并发症少而轻。据报告60例腹腔镜下手术术后发生腹腔内脓肿1例，狭窄2例，均经保守治疗而治愈^[4，6]。

　　3大肠癌的温热疗法

　　近年来温热疗法己逐渐成为大肠癌综合治疗的方法之一^[6，7]。温热对癌细胞的主要作用是阻碍其核酸的合成。由于加热导致癌细胞的核酸前驱物质的摄取低下，进而导致癌细胞坏死。这是温热对于癌细胞的直接作用，温度越高效果越大，但温度必须控制在机体所能容许的范围内，一般为42～43℃。在这种直接作用的同时，加温可导致癌肿内血流量和血管的变化、pH和PO₂低下，这些细胞环境的变化也与抗肿瘤有很大的关系。温热还能增强其它疗法的抗肿瘤效果。如温热疗法与放射线疗法并用时：①由于两者对于癌细胞的高感受性的细胞周期各不相同，同用时可以弥补各自的弱点；②可以阻止癌细胞从放疗损伤后恢复过来。低pH、低营养状态的低氧性细胞，一般对放射性具有抵抗性，但这种环境下的细胞对温热较为敏感。如温热疗法与化疗药一起使用时，可增强抗癌药的作用，但这种增强作用仅在有限的温度范围，且这种增强作用机理尚不明了。

　　对于病人的加温方法大致可分为全身加温和局部加温。局部加温热损伤小，操作比较简单，易于反复加温。根据肿瘤的扩展和部位的不同，有些地方可达到44～45℃的癌肿温，可以进一步提高放疗和化疗的效果。但广范围的浸润癌和深部癌其温度深达度上存在问题，同一癌肿内的温度分布不均一。全身加温具有癌肿上升温度均一，不受癌肿的扩展、部位、病灶数的影响，对微小病灶也有效。但是全身操作繁琐，加温损伤有可能导致危重并发症的发生，加温范围限制在42℃，使单独温热疗法的效果有限，而不得不使用化学疗法。

　　局部加温装置备有温度自动记录装置和加温自动控制装置。微波最常使用，但能达到的温度有限，仅限于距体表3cm的浅表性肿瘤。使用电磁辐射(RF)的加温装置具有较优异的温度深达性能。对于管腔脏器与体腔还可采用温水灌流。

　　大肠癌的温热疗法目前应用于：①对于直肠原发疡的治疗，适应症较狭，用于原发癌高度浸润不能手术治疗的病例，由于难从外部用微波和电磁波对肠管进行加热，故仅限于直肠癌的治疗，堀江氏在术前用13．56MHz的电磁波加温装置，与放疗、化疗并用，结果15例中12例已看不到任何肉眼变化，2例癌肿完全消失，切除标本的组织学检查中半数以上的病例癌组织看到有较大的损伤；②直肠癌的持续骨盆内灌流(CHPLP)作为预防骨盆内复发的对策，对象是困宜肠癌而作腹会阴联合切除术的病人，灌流量l000m1，灌流时间60min，注入液温44～45℃，排出液温40～41℃，所作15例病例，组织学检查13例为a1以上，其中5例断端阳性，局部复发仅2例；③再发、转移病灶的温热疗法，研究表明，温热疗法与放疗并用时能增强抗肿瘤效果，但取得42℃以上的癌肿温度是重要的，温热疗法与化疗药同用。同样是癌肿温度越高，癌肿缩小效果越好；④肝转移病例同时运用温热疗法，可增强化疗药物的抗肿瘤效果；⑤划面癌病例的全身温热疗法，通过大腿动静脉间回路，将动脉血导入体外循环，加温后再回输入静脉内，如温过程中加入有效的抗癌药，17例中6例(35％)的瘤明显缩小，在作全身温热疗法之前，这些病例哪化学疗法无效，且全身状态不良，加温时心跳、心演出量增加2倍，加温结束后恢复正常。肝功能除GoT，CPT轻度上升外，余无明显异常。但全身有黄疸、腹水、高度肝功能障碍的病例，在施行温热疗法中有时发现肝肾功能不全，所以不是本法的适应症。

　　参考文献（略）