老年人大肠癌的外科治疗（附208例临床分析）

　　中国肛肠病杂志2000年第20卷第12期

广东省深圳市宝安区龙华医院（518000）　詹又佳

广东省农垦中心医院　　　　　　　　　　刘华安

　　提　要：通过对208例60岁以上老年大肠癌患者行手术治疗后的临床观察，认为，老年人大肠癌由于早期症状隐匿及误诊等原因而拖延了病程，确诊时多在Dukes c，D期，但老年人组织结构退化，肿瘤相对生长迟缓，在患者全身情况许可，有效控制各种合并症，合理的术后治疗及护理的条件下，根治性切除仍是目前治疗老年人大肠癌行之有效的方法。

　　关键词：老年人；大肠癌；外科手术；肛肠病

　　1990～1997年，我们对208例60岁以上的老年大肠癌患者行手术治疗，收到良好的临床效果，现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　性别及年龄　208例中男127例，女81例；年龄60～87岁，平均年龄75.7岁，其中60～69岁127例，70～79岁67例，80岁以上14例。

　　1.2　临床症状及体征　以便血或粘液血便为最常见，共166例；其次为大便习性改变104例；便秘，大便变细97例；腹胀，腹痛42例；腹部包块21例，便后坠胀感10例，不明原因消瘦、贫血4例。

　　1.3　病程及合并症　病程1个月至3年，平均9.3个月，其中小于6个月98例，6个月至1年49例，1年以上30例，2年以上31例。208例患者均存在不同类型的合并症，其中心功能不全132例（63.4%），肺功能不全95例（45.6%），高血压78例（37.4%），肝功能不全41例（19.7%），肾功能不全37例（17.8%）；同时合并2项者83例（39.9%），3项者49例（23.6%）。

　　1.4　误诊情况　首次诊断为其它疾患，延误1个月或以上，后手术切除病理确诊为恶性肿瘤者为误诊。本组208例中，175例误诊，占84%。误诊为痔94例（45.2%），肠炎44例（21.1%），菌痢27例（13.0%），习惯性便秘10例（4.8%）。

　　1.5　病变部位及肿瘤大小　208例中直肠癌110例，肛管癌6例，结肠癌92例，其中乙状结肠癌32例，左半结肠癌23例，横结肠癌6例，右半结肠癌28例，盲肠癌3例。肿瘤大小3～11cm，其中5cm以上103例。

　　1.6　病理　以分化良好的管状腺癌为多见，共149例（71.7%）；其次为粘液腺癌31例（14.9%），乳头状腺癌16例（7.7%）；另外有未分化癌4例，印戒细胞癌6例，恶性淋巴瘤2例。

　　1.7　临床分期　Dukes A期41例（19.7%），B期47例（22.5%）,C期59例（28.4%），D期61例（29.4%）。

　　1.8　手术方式　208例患者均行手术。根治术147例，姑息切除24例，单纯造口或剖腹探查37例。根治147例中，直肠癌根治85例，Miles术45例，Dixon术40例；结肠癌根治62例，包括乙状结肠癌根治术22例，左半结肠癌根治术15例，横结肠癌根治术5例，右半结肠癌根治术20例。全组病人无围手术期死亡。

　　1.9　随访　本组随访例，随该率85.1%，随该时间3个月至6年。177例中生存5年以上29例（16.3%），3～5年41例（23.2%），1年以上58例（33.3%）（不含3年以上者）。27例死于癌肿广泛转移，其中肝转移18例，腹腔广泛转移9例；23例死于合并症：心肌梗塞10例，肺部感染7例，脑血管意外6例。

　　2　讨论

　　2.1　病例选择　本组选择60岁以上病例208例，其中70岁以上81例，无手术死亡，说明年龄不是手术选择的主要条件，对于老年人大肠癌适应证可相应放宽^[1]。判断老年人能否承受手术主要看机体基本条件，营养状况及肿瘤活动情况。

　　2.2　术前合并症的处理　老年人外科手术风险随年龄增大而增大，而手术并发症主要与术前未能控制的并发症有关^[2]。因此，对老年患者的合并症在术前应作相应处理，尤其是并存心、肺功能不全的患者，应争取术前达到最大程度的改善^[3]。本组208例中，术前检查发现有不同类型合并症乾达100%，其较常见的为心肺功能不全、高血压等。但通过术前术后的细致处理后，围手术期内仅1例发生呼吸系统并发症，取得较满意的临床效果。我们对于心功能不全患者，通过术前激化液、1.6-FDP等心肌营养药的应用，基本控制心功能在Ⅱ级以内，一般能平稳度过手术期；对于慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等肺功能不全患者，术前测定肺功能，通过应用抗生素控制感染，祛痰、止咳、解痉处理，保证肺功能在中级以上，最大通气量60%以上才施手术；对高血压患者一般使舒张压控制在12kPa以睛，稳定后再手术。

　　2.3　麻醉选择　本组对70岁以上的81例患者及70岁以下62例合并中重度心肺功能不全或高血压患者，均采用气管内插管静脉复合麻醉，余采用连续硬膜外麻醉。吴印爱认为，对于合并冠心病、高血压、肺气肿或其它重要器官疾病的直肠癌患者，一般不宜采用连续硬膜外麻醉，以避免该麻醉方法在阻滞范围广泛时，引起血压剧烈波动，导致血压严重下降^[4]。对于全麻药物应选择对循环系统影响最小的药物，既要避免药物对循环系统的过度抑制又要有足够的麻醉效能，以保证手术的顺利进行。

　　2.4　术后处理　老年患者体质差，手术耐受力差，及时、准确地处理术后出现的一系列问题，是保证手术成功和术后顺利恢复的关键。

　　2.4.1　心血管、呼吸系统功能的监测与维护：手术创伤和麻醉可引起机体的应激反应，使血压升高，心肌耗氧量增加，心脏负担加重，诱发或加重心血管、呼吸系统的疾病，因此应设法保护心脏功能，消解自主神经与内分泌系统的不良反应，以维持血流动力学的稳定性。术后心电监护、应用心肌营养药及抗心绞痛药物，对预防心血管疾病的发生起着十分重要的作用。对于呼吸功能障碍疾病，术后予以吸氧，应用支气管扩张剂，雾化吸入粘痰稀释性药物，保持气道湿润，可有效地预防肺部并发症。本组1例75岁患者，术后因呼吸道分泌物未能及时清除，出现呼吸困难，紫绀，导致呼吸暂停近2min，即行气管切开，抢救成功，治愈出院。

　　2.4.2　维持水、电解质、酸碱平衡：手术时间长，组织缺氧，碳水化合物氧化不全等均可导致产生大量的乳酸、酮酸，术后禁食，脂肪分解过多，形成酮体积累，易导致术后代谢性酸中毒，同时亦伴有水、电解质的失衡。故术后维持内环境的稳定是治疗中必不可少的一个环节，术后及时补给电解质，其中尤以补钾为重要，同时亦应注意低镁的纠正，及时纠正酸碱失衡，对纠正低钾可有事半功倍的效用。

　　2.4.3　加强术后营养支持：大肠癌手术后禁食期间，需从静脉供给患者所需要的全部营养要素，使患者维持良好的营养状况，提高机体抵抗力和组织再生能力，促进伤口愈合。我们对208例患者均采用25%葡萄糖注射液500ml，10%脂肪乳500ml，氨基酸500ml，加入适量胰岛素、维生素、能量合剂等，从周围静脉采用边滴注、边混合的边能方式输入，滴速以葡萄糖浓度为指标：0.3～0.6g/kg·h，并适量输入白蛋白、新鲜血，弥补术后高代谢造成的能量损失，起到深静脉高营养的作用^[5]。

　　2.4.4　广谱抗生素的应用：大肠内容物中含有大量细菌，其中厌氧菌在数量上远远超过需氧菌。为了防止术后的感染，应采用联合应用抗生素的原则给药，我们选择先锋霉素V加氨苄青霉素和灭滴灵静脉联合使用。在应用过程中，严密观察病人体温，注意血象变化。体温正常3天，复查血象正常后停用抗生素，以免导致正常菌群失调，引起不良后果。

　　2.4.5　加强术后的护理：术后认真细致的护理，对患者的顺利康复起着重要的作用。应注意引流管的通畅及引出液的量和质；母日行膀胱冲洗2～3次，预防泌尿系感染；定时翻身，防止形成褥疮；以针灸、理疗等促进术后胃肠蠕动的恢复；应用腹带以减轻腹部伤口的张力。

　　2.5　预后　本组208例患者均行手术治疗，其中根治术147，占70.7%。术后随177例，随访率85.1%，23例死于其他合并症，3年以上生存70例，占39.5%，而大部分未能行手术切除肿瘤的患者，于术后3～6月内死于癌肿广泛转移。从本组资料看，因误诊而导致病程延长是直接影响手术疗效的主要原因，本组误诊率达84.1%。但由于老年人新陈代谢率低，癌肿进展相对缓蟃，其恶性程度、浸润能力及转移性都较青年人为低。因此，如能进一步缩短病程，争取早日诊断，将会取得更加理想的疗效。

　　参考文献（略）