大肠癌患者的围手术期营养支持

大肠肛门病外科杂志 2002年第2期第8卷

南京军区南京总医院全军普外研究所　210002　江志伟；李宁；黎介寿

关键词：大肠癌

　　1、大肠癌患者手术期的营养问题

　　营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症之一，发生率约为30%～50%，其中胃癌、胰腺癌患者的营养不良发生率约为70%～80%，大肠癌患者的营养不良发生率约为30%～50%。大肠癌患者的营养不良的发生原因可能与下列因素有关：厌食、疼痛、恶心、呕吐、腹泻、肠梗阻，化放疗的毒副作用；术前肠镜、钡灌肠等检查需禁食，术前肠道准备等导致营养摄入减少等。另外，肿瘤本身引起的机体能量的消耗增加，机体对肿瘤状态产生免疫反应释放大量的前炎性细胞因子TNF-a、IL-1、IL-6、INF-r等，引起肌肉及脂肪组织的大量消耗，以及肿瘤本身释放的蛋白质分解诱导因子（PIF）和脂肪动员因子（LMF）也引起机体产生恶液质。

　　大肠癌患者手术创伤将导致机体应激，产生全身炎性反应综合征（SIRS），前炎性细胞因子释放增加，机体产生高分解代谢、负氮平衡、胰岛素抵抗、高糖血症、脂肪及肌肉组织分解加速，免疫功能紊乱，肠黏膜屏障功能下降。由于肿瘤患者营养不良的发生率高，加之手术创伤均比较大，同时大多围手术期还接受了化疗或放疗，因此手术后的并发症的发生率也比较高。一旦发生感染或伤口裂开等并发症，机体更加处于一个持续的高分解代谢状态，营养状态将更加难以维持，处理不当有可能发生多器官功能不全（MODS）,甚至病人发生死亡。

　　2、大肠癌患者的营养评定

　　营养评定应贯穿大肠癌患者围手术期的整个过程之中，其意义表现在早期发现及治疗营养不良，并且检测与评估营养支持的疗效。营养检测指标主要依赖机体检测量及实验室检查，机体测量主要是根据体重的测定，体重的个体差异较大，因此，个体体重的动态观察更有意义，一般体重1个月内下降超过3.5%，3个月内下降超过5%，六个月超过10%，即可诊断为营养不良，如果体重下降超过20%即为严重营养不良。血浆白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白等也常作为营养检测的指标，白蛋白浓度＜35g/L；转铁蛋白浓度＜2.0g/L；前白蛋白浓度＜0.2g/L；常诊断为营养不良。血浆白蛋白的水平可以用以检测手术病人的预后，低白蛋白血症是影响结直肠癌预后的一个独立的指标。机体组成测定，如生物电阻抗技术(BIA)测定机体组成，可以区分出脂肪群和非脂肪群的变化，对肿瘤患者的营养状态评价可能更有帮助。除了这些机体测量及生化指标外，一个标准的问卷表可以帮助了解更多的信息，如患者总体主观通过评分发（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）作为营养评定的工具，它包括过去一年内的体重变化，过去一个月内的进食情况；过去2个月内的不良症状；过去一个月的体能变化。患者的回答被分为0～4分，然后进行相加得总分，总分越高则营养不良的程度越严重。

　　3、围手术期营养支持的实施

　　首先应控制影响大肠癌患者营养摄入的各种不良症状，通过使用药物进行止吐、止泻、镇痛、解除梗阻、促进食欲等治疗。合理安排术前检查，缩短肠道准备及禁食时间。

　　有严重营养不良的患者应进行围手术期营养支持，首选肠内营养支持途径，术前根据情况选择口服、鼻胃管等途径，术后早期可行空肠造口途径进行灌注。通过肠内营养泵逐渐地增量地使用肠内营养，一般不会对肠吻合口产生不良影响。术后早期的肠内营养支持常见的并发症是腹胀、恶心、呕吐等，大多通过对症治疗可以缓解，必要时可以改用肠外营养支持，肠外营养支持通过中心静脉途径，短期使用可以通过外周途径可以给予。肿瘤患者是腔静脉导管感染的高危人群，应注意预防、监测和治疗。

　　以往的研究表明传统的营养持续方法特别是肠外营养支持的方法，在手术患者中应用效果不明显，甚至出现较多并发症。而近年来不少研究表明上消化道恶性肿瘤患者的围手术期使用肠内免疫营养支持，可以改善营养、增强免疫、控制急性炎性反应，保护肠黏膜屏障功能。目前研究较多的免疫营养底物主要有精氨酸、谷氨酰氨、核苷酸、Ｎ-3脂肪酸等。根据肿瘤患者的代谢特点营养配方应注意使用低糖、高蛋白及含免疫营养物的配方。总能量计算为30×4185J/kg.d^-1脂肪可以占稍高比例,蛋白质(2.0～2.50)g/kg.d^-1。

　　术后发生吻合口瘘、肠梗阻和切口裂开等并发症时，肠外营养支持在综合治疗中往往是必需的选择。

　　小结：虽然大肠癌患者围手术期营养支持仍未成为治疗的常规，但对有严重营养不良等危重患者，围手术期使用营养支持特别是肠内免疫营养支持，对减少术后并发症，改善患者的预后等有重要作用。