大肠癌肝转移危险因素分析及其对策
腹部外科 2000年第5期第13卷 专题讨论(结肠肿瘤)
作者：蒋春舫 张维康 柴新群
单位： 蒋春舫（武汉， 同济医科大学附属协和医院普外科 430022）；张维康（武汉， 同济医科大学附属协和医院普外科 430022）；柴新群（武汉， 同济医科大学附属协和医院普外科 430022）
关键词：大肠癌；肝转移癌；根治术；肝叶切除；微波；化疗
【摘要】 目的 探讨大肠癌肝转移因素及对策。方法 对我院1990年1月～1997年12月收治的117例大肠癌肝转移病 例， 进行血清AFP、 CEA、 HBsAg、 肝脏B型超声及CT检查， 分别施行大肠癌根治、 大肠 癌 根治加肝转移灶切除或微波固化、 大肠癌姑息切除， 大部分病例加行门静脉和区域动脉插 管化疗。结果 发现肝转移多见于原发病灶位于乙状结肠(55.6%)、 有 周围淋巴结转移(76.1%)、 肿瘤超过肠腔一半(70.1%)， 且直径大于3 cm(72.6% )、 没有明显的肝硬化(86%)者。大肠癌根治加肝转移灶切除加门静脉和区域动脉插管 化疗， 3年、 5年生存率分别达到41.7%、 27.8%， 对多发性肝转移灶行微波固化 也能获得较满意效果。结论 进展期乙状结肠癌， 无肝硬化病例更易发生肝转移。大肠癌 根治加肝转移灶切除加门静脉和区域动脉插管化疗是较理想的治疗方法。
大肠癌是临床最常见的恶性肿瘤之一。我院1990年1月～1997年12月共收治117例， 现报告 如下。
临 床 资 料
本组共117例， 其中男92例， 女25例， 男女之比为3.7∶1； 平均年龄56岁(29～78岁 )。本组全部病例均有不同程度的腹痛、 腹胀、 便血、 大便习惯改变， 但仅5例有肝区疼 痛。病变部位位于乙状结肠65例(55.6%)， 直肠31例(26.5%)， 结肠其它部位23例 (19.7%)。病理学特征： 结直肠腺癌89例(76.1%)， 腺癌细胞分化程度： Ⅱ级7 8例(87.6%)， Ⅱ～Ⅲ级6例(6.7%)， Ⅲ级5例(5.6%)； 粘液癌25例(21.4% )；未分化癌3例(2.6%)。89例(76.1%)有周围淋巴结转移， 83例(70.1%)癌肿 超过肠腔半周。85例(72.6%)肿瘤直径大于3 cm。实验室检查： 甲胎蛋白(AFP， 放射 免疫法， ＞20 μg/L)阴性者105例(89.7%)。癌胚抗原(CEA， 放射免疫法， ＞10 μg/L ) 阳性者79例(67.5%)。肝病背景： 有肝炎病史者12例(10%)， 无肝硬化者101例(86%)， HBsAg阴性者89例(76%)。肝转移部位及数目： 转移至左、 右两叶34例(29%)， 左叶35例( 30%)， 右叶48例(41%)。单个转移结节27例(23%)， 2～4个转移结节38例(38%)， 5个及5个 以上结节12例(10%)。治疗方法： 对117例大肠癌肝转移患者根据病情分别施行大肠癌根治 、 大肠癌根治加肝转移灶切除或微波固化、 大肠癌姑息切除术。大部分病例加行门静脉和 区域动脉插管化疗。
结 果
本组全部患者均痊愈出院。发生胆漏3例， 伤口感染5例。本组住院期间无死亡病例。术后 随访时间1～5年， 随访结果见附表。
讨 论
影响大肠癌患者预后的主要因素是Dukes分期、 有否远处转移、 手术根治的彻底性和术后 综 合治疗的应用。治疗失败的主要原因是术后的局部复发和转移。在大肠癌远处转移中， 肝 脏是其最主要的转移部位。除了用解剖因素解释外， 至今对其成因尚不完全清楚。多数学 者认为肝转移主要与大肠癌的生物学特性有关， 尤其与大肠癌细胞分化较差及姑息手术治 疗有 关。本文资料发现， 肝转移多见于原发病灶位于乙状结肠、 有周围淋巴结转移、 肿瘤超 过肠腔一半且直径大于3 cm者。提示大肠癌转移可能与其原发部位、 肿瘤的生物学特性有 一定的关系。而没有明显的肝硬化则有利于癌细胞在肝脏内种植和生长。
附表 大肠癌并肝转移患者治疗后随访结 果
| 治疗方法 |
例数(%) |
1年存活例数(%) |
3年存活例数(%) |
5年存活例数(%) |
| 大肠癌根治加肝转移灶切除 |
5(4 .3) |
4(80) |
1(20) |
| 大肠癌根治加肝转移灶切除同时行插管化疗 |
36(30.8) |
34(94.4) |
15 (41.7) |
10(27.8) |
| 大肠癌根治加肝脏转移灶微波固化 |
8(6.8) |
6(75) |
1(13) |
| 大肠癌根治加肝脏转移灶微波固化同时行插管化疗 |
52(44.4) |
43(82.7) |
17(32.7) |
11(21.2) |
| 大肠癌根治术 |
3(2.6) |
2(66.7) |
| 大肠癌根治同时行插管化疗 |
9(7.7) |
8(88.9) |
2(22.2) |
| 单纯姑息手术 |
1(0.9) |
| 姑息手术同时行插管化疗 |
3(2.6) |
1(33.3) |
注： 表示门静脉插管化疗加区域动脉插管化疗 B型超声检查是目前最常用的手段， 对1～2 cm转移癌的敏感性为61%， 1 cm以下的转移癌 检出率仅为20%。CT检查对转移性肝癌具有良好的定位性能， 但对1～2 cm的病灶敏感性仅 为74%， 小于1 cm的病灶的敏感性很低［1］。本组资料中， B型超声、 CT对大于1 cm的转移病灶检出率分别为58%、 62%， 协同检出率为72%。提示B型超声和CT联合检查对 肝转移的诊断有一定价值。作为大肠癌标志物的血清癌胚抗原(CEA)对大肠癌诊断的特异性 相对较高， 本组资料阳性率为67.5%。因此， 对于经常腹痛、 腹胀、 大便不规则、 便血的患者， 除常规进行肛门指检、 结肠镜检查外， 还应进行肝脏B型超声、 CT检查和 血清CEA检查。
大肠癌肝转移的治疗首选是手术切除。不仅要根治大肠癌肿块， 而且要尽可能同时切除肝 脏转移病灶。美国Mayo Clinic 280例大肠癌肝转移行治愈性切除后1、 3、 5年生存率分别 达84%、 46%和27%［2］。本文资料， 大肠癌块姑息切除4例， 仅2例存活1年， 无3 年生存率； 大肠癌根治113例， 1年生存率87.6%， 3年生存率31.9%， 5年生存率 19.5%。充分说明根治手术的重要意义。尽可能同时切除肝脏转移病灶也十分重要。本 文资料， 16例行大肠癌根治术未处理肝转移病灶， 3年生存率12.5%， 无5年生存病例 ； 而大肠癌根治加肝转移灶切除41例， 3年生存率41.7%， 5年生存率27.8%。肝 切除虽然可达到治愈肝转移癌的目的， 但适应证较窄， 仅适用于孤立性肝转移及无肝外转 移、 无下腔静脉或门静脉侵犯、 无肝硬化、 原发灶能切除的病例。Taylor［3］报 道， 101例肝转移仅4%为孤立病灶， 13%局限于肝叶， 73%为广泛转移。Fortner［4］ 治疗大肠癌肝转移247例， 仅30%能施行肝切除。本组孤立性结节占23%， 多发性结节占7 7%， 肝转移灶切除率为35%。对于左右两叶肝脏有多发转移病灶的病例， 运用微波刀将转 移病灶逐个固化， 也能获得相当满意的疗效。微波肝凝固技术特别适用于累计左、 右肝叶 转移灶3处以上的多发转移灶的治疗。微波热凝固不仅止血性能好， 而且在凝固组织的同时 使7 mm以下的血管闭塞， 阻断了肝癌的血供而不影响全肝的血供， 热损伤不超过1 cm， 最大限度地保留了无癌肝组织， 对预防术后肝功能衰竭具有重要意义。本组资料对60例多 发性肝转移病灶进行了微波热凝固处理， 3年生存率达到30.0%， 5年生存率达21.2% 。
手术是治疗大肠癌肝转移的最主要手段。但其它综合治疗仍是必不可少的， 局部化疗是一 个较好的方法。本文资料， 部分病例行动脉插管治疗大肠癌原发病灶， 门静脉插管治疗肝 转移灶， 充分地加大了局部化疗药物浓度， 降低了化疗的副作用， 提高了生存率。17例 未行插管化疗者， 3年生存率为11.8%； 100例行插管化疗者， 3年生存率为27%， 5年 生存率为22%。充分说明插管区域化疗对提高生存率具有重要意义。
参考文献
1，Wemecke K. Detection of hepatic masses in patients with colorectal ca rcinoma: Comparative sensitivities of sonography CT and MRI imaging. Am J Radio, 1991, 157:731～733.
2，Jamison RL, Donohue JH, Nagomery DM, et al. Hepatic resection for metastasis colorectal cancer results in cure for some patients. Arch Surg, 1997, 132:505～5 07.
3，Taylor I. Colorectal liver metastasis-to treat or not to treat? Brit J Surg, 1985, 72:511～514.
4，Fortner JG. Multivariate analysis of a personal series of 247 consecutive pat ients with liver metastasis from colorectal cancer. Ann Surg, 1984, 199:306～308 .
(收稿： 2000-06-05)
用户登录 
新用户注册