大肠癌合并肠梗阻采用吻合器行一期切除吻合的效果分析

临床外科杂志 2000年第2期第8卷 论著

作者：叶阿奇　周亦兵　赵屹

单位：叶阿奇（211400　江苏省仪征市人民医院外科）；周亦兵（211400　江苏省仪征市人民医院外科）；赵屹（211400　江苏省仪征市人民医院外科）

关键词：大肠癌；肠梗阻；吻合器

　　［摘要］目的　探讨大肠癌合并肠梗阻用吻合器行一期切除吻合的可行性。方法　回顾性总结了6年多来用上海产管状吻合器对33例患者行一期切除吻合，辅以术前、术中及术后相应的处理。结果　33例患者无一例发生吻合口漏及死亡。结论　管状吻合器在大肠癌合并肠梗阻的应用中具有简单、安全、省时、省力等优点，是提高吻合成功率，减少并发症发生的有效方法之一。探讨大肠癌合并肠梗阻用吻合器行一期切除吻合的可行性。方法　回顾性总结了6年多来用上海产管状吻合器对33例患者行一期切除吻合，辅以术前、术中及术后相应的处理。结果　33例患者无一例发生吻合口漏及死亡。结论　管状吻合器在大肠癌合并肠梗阻的应用中具有简单、安全、省时、省力等优点，是提高吻合成功率，减少并发症发生的有效方法之一。

　　［分类号］R574.2 　［文献标识码］A

　　 ［文章编号］1005-6483(2000)02-0084-02

Results of one stage anastomosis with anastomat of colorectal cancer complicated by obstruction

YE Aqi,ZHOU Yibing,ZHAO Yi.

　　（Department of Surgery,Yizheng People's Hospital,Jiangsu 211400，China）

　　［Abstract］Objective　To evaluate the feasibility of one stage anastomosis with anastomat of colorectal cancer complicated by obstruction.Methods　We summarized 33 cases of colorectal cancer complicted by obstruction undergoing one stage anastomosis with anstomat(made in Shanghai) from 1992 to 1998.Results　No patients suffered from anastomotic leakage and death of all 33 patients.Conclusion　Primary anastomosis using tube shaped anastomat not only is a safe,simple and auick method in treating colorectal cancer complicated by obstruction,but also increase the succeed rate of the operation and reduce the complications of operation.

　　［Key words］Colorectal cancer;Intestinal obstruction;Anastomat

　　我院1992～1998年共收治大肠癌合并肠梗阻患者39例，除6例系晚期肿瘤或不具备一期手术条件行单纯性造口外，其余33例均行一期手术切除，管状吻合器吻合，效果满意，无一例发生吻合口瘘，现总结如下。

　　临床资料

　　一、一般资料：本组33例，其中男24例，女9例，年龄39～79岁，平均58岁，病程2个月至1年。

　　二、病变部位及梗阻性质：肿瘤位于升结肠2例，横结肠3例，降结肠6例，乙状结肠15例，直肠7例。右半结肠癌伴完全性梗阻1例，不完全性梗阻4例。左半结肠癌伴完全性梗阻7例，其中1例发生肠穿孔；不完全性梗阻14例。直肠癌伴完全性梗阻1例，不完全性梗阻6例。

　　三、围手术期处理：快速有效的术前处理，包括摄腹部X平片，心电图及各种生化检查，予以有效的胃肠减压，灌肠清洁梗阻段以下肠管，积极纠正水和电解质紊乱、低蛋白血症，补充血容量。

　　四、手术方式：本组急诊手术9例，限期手术24例。对肠管膨胀严重的9例，我们仿效Stewart顺行灌洗法，予术中结肠灌洗后行肿瘤切除。具体操作为距癌灶5～10 cm梗阻近端切断肠管后，用24 F Foley导尿管从阑尾口或末端回肠处插入盲肠，导尿管囊充气用荷包缝合固定，肠钳夹闭末端回肠。从近侧结肠断端插入直径2～3 cm的螺旋管并固定，作为排出管，形成一封闭式灌洗装置冲洗，直至肠道冲洗干净，最后用抗生素作灌洗液。对不完全性梗阻的24例，术中仅行结肠减压，开放结肠断面，用手法挤压或吸引将肠腔内粪便清除，最后用碘伏棉球拭擦肠腔。对肠穿孔者予仔细冲洗腹腔并清除污染物，然后按常规行肿瘤根治术。

　　五、管状吻合器的应用：使用上海产GF-1型28～34号管状吻合器，视扩张肠管口径的大小，选用不同型号的吻合器吻合。先在梗阻远端结肠上行荷包缝合，置入抵钉座，收紧荷包并结扎，剪去多余残端。将吻合器置入近端肠腔，用血管钳在对系膜缘结肠带上戳孔后，将中心杆缓缓插入吻合器，顺时针方向旋转调节螺旋，使刻度表指针指向1.5～2即可。打开保险杆，用力把手柄扳拢到底。“击发”完成后，退出吻合器并仔细检查切除圈是否完整，然后用闭合器关闭近端肠管之盲端，完成结肠的端侧吻合，最后酌情予细线加强缝合。

　　六、结果：33例患者无吻合口漏及其他严重并发症，1例切口感染经换药处理后愈合，1例肺部感染经予雾化吸入等处理后恢复。

　　讨　　论

　　文献报道，大肠癌合并肠梗阻的发生率为8%～29%^［1］，其手术方式尚有争论，尤低位大肠梗阻，系闭袢梗阻，因此急诊或限期手术均不能行常规的肠道准备，梗阻肠腔内大量的积液及粪便潴留，造成肠管壁水肿及高度扩张，甚至穿孔，手术可能造成腹腔污染及吻合口漏等一系列问题。有报告显示，左半结肠癌一期切除的死亡率可高达60%^［2］，因而有些学者主张传统的分期手术。但分期手术增加病人痛苦，同时手术操作困难，部分患者丧失了根治性手术的机会，即使二次手术施行了根治术，其5年生存率明显低于一期手术成功的患者。有资料显示，一期切除与二期切除的5年生存率分别为49%～50%和7.7%～18%^［3，4］。因而在急诊手术时一次完成根治性大肠癌切除，同时恢复肠道的连续性，减少患者负担，提高5年生存率是理想的手术选择，应尽量争取施行。

　　一期切除吻合其手术成败的关键之一是吻合口的处理。行根治性切除手术时，其梗阻近、远端肠管口径往往不一致，尤完全性梗阻患者近端肠管高度扩张，常致吻合烦琐、费时。应用吻合器吻合除保证吻合口够大，吻合确切外，而且方便、快捷，缩短了手术时间，减少了腹腔污染机会，使吻合口漏的发生率下降，有报告使用吻合器行结肠吻合其吻合口漏的发生率为0～30%^［5］。使用管状吻合器行结肠端侧吻合时应注意：①仔细检查吻合器有无异常，如塑料钉架上钽钉是否齐备，位置是否正确，抵钉座上塑料刀座有无放置等，以免吻合失败；②放置或取出吻合器时应轻柔，切忌暴力，因扩张肠管壁薄，弹性差且有水肿，易损伤肠壁尤大肠粘膜层，故在选用不同口径的吻合器同时，可在器身涂少许无菌石蜡油，缓缓旋转插入，以免吻合时损伤肠粘膜或撕破肠壁而致渗漏或术后引起瘢痕狭窄；③吻合时一定要确保吻合口无张力，当抵钉座与器身对合旋转时，必须将周围组织牵开，保护好，以防夹入其他组织，吻合完毕后仔细检查吻合口张力情况，如有张力应松解有关韧带；④吻合完毕后，用闭合器闭合近端结肠盲端时应注意闭合端应距吻合口2 cm左右，不可残留过长，以免出现盲袋；⑤吻合口、闭合端的检查应仔细认真，发现渗漏应立即修补，如无渗漏再予酌情浆肌层加强缝合。

　　大肠癌合并肠梗阻用吻合器行一期切除吻合，要提高手术成功率，减少吻合口漏，我们认为吻合固然是关键的步骤，但患者的全身情况，术前的积极准备争取手术时间及术中结肠灌洗或术中减压，术后扩肛，留置肛管，重视术后营养支持等一系列综合措施亦致关重要，不可忽略。值得一提的是不具备一期手术条件者，不应盲目强求一期手术， 应以挽救患者生命，解除梗阻为原则。

　　总之，我们认为，管状吻合器在大肠癌合并梗阻时的应用中，具有操作简单、安全、吻合成功率高、省时、省力等优点，是减少并发症的发生，提高5年生存率的有效方法之一。

参考文献

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　　［3］ Umpleby HC.Survival in acute obstructing colorectal carcinoma.Discolon Rectum,1984,27∶299-306

　　［4］ Leitman IM,Sullivan JD,Brams D,et al.Multivariate analysis of morbidity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon.Surg Gynecol Obstet,1992,174∶513-520

　　［5］ Knight C.Current Problems in Surgery.Br J Cancer,1983,53∶396-408

(收稿日期：1999-08-13)