大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗的探讨

临床外科杂志 2000年第2期第8卷 论著

作者：刘飞龙　叶国雄　苏远红　杨军　郝胜华　杨传勇

单位：刘飞龙（430030　武汉，同济医科大学附属同济医院外科）；郝胜华（430030　武汉，同济医科大学附属同济医院外科）；杨传勇（430030　武汉，同济医科大学附属同济医院外科）；叶国雄（湖北省广水市人民医院）；苏远红（航天部红星医院外科）；杨军（湖北省荆州市第三人民医院外科）

关键词：大肠癌；急性肠梗阻；一期切除吻合

　　［摘要］目的　探讨大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗方法。方法　回顾性分析我们收治的231例大肠癌并发急性肠梗阻病例，结合国内外文献，综合评价外科治疗方法。结果　一期左半结肠切除吻合术的手术病死率为5.1%，吻合口瘘发生率为5.7%。结论　对左半结肠癌、直肠癌并发急性肠梗阻病人进行综合判定，掌握好适应证，施行一期肿瘤切除吻合术是安全有效的。

　　［分类号］R574.2　　［文献标识码］A

　　 ［文章编号］1005-6483(2000)02-0079-02

Surgical treatment of acute intestine obstruction caused by large intestinal cancer

LIU Feilong，YE Guoxiong,SU Yuanhong，et al.

　　（Department of Surgery,Tongji Hospital of Tongji Medical University,Wuhan 430030，China）

　　［Abstract］Objective　To evaluate the principle and method of surgical treatment of acute intestine obstruction caused by large intestinal cancer.Methods　Data of 231 labove cases in our hospital were analyzed retrospectively.With a review of recent domestk and foreign literatures,surgical treatment method was comprehensively evalutae.Results　Everyone of 231 cases underwent an operation,left half colorectal cancer was the sihgle-stage and anastomosis operation mortality rate was 5.1%,anastomotic leakage was 5.7%.Conclusions　To acute obstruction caused by left colon caner these patients was comprehensively evaluated if only and indication is appropriate,the single-stage resection and anastomosis may be safe.

　　［Key words］Large intestinal cancer; 　 Acute intestine obstruction;　 One-stage resection and anastomosis

　　大肠癌是引起低位急性肠梗阻最常见的原因之一，目前处理意见仍不一致。现将我们1971～1997年治疗大肠癌并发急性肠梗阻231例临床经验总结如下。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　本组231例，其中男性138例，女性93例，男女之比为1.3∶1。年龄19～77岁，平均47.5岁。40岁以上者占75%。右半结肠癌82例，左半结肠癌112例，直肠上段癌37例。Dukes B期38例，C期165例，D期28例。病理类型以腺癌占大多数(77.4%)，其次为低分化腺癌及粘液腺癌等。

　　二、手术方法

　　患者入院后，采取综合治疗措施和必要的检查，首先确定梗阻的部位及原因，然后纠正水和电解质失调，胃肠减压及应用抗生素等。行急诊手术(入院后24 h内)96例及亚急诊手术(入院24～72 h)135例。一期手术者172例，其中右半结肠癌78例(肿瘤切除吻合74例及捷径术4例)，左半结肠、直肠癌94例(肿瘤切除吻合70例、Hartmann's术6例、捷径术5例及永久性双筒造口术13例)。分期手术者59例，其中右半结肠癌4例，先行肿瘤切除，二期再行吻合术。左半结肠、直肠癌55例(同期切除吻合附加盲肠造口术10例及横结肠造口术16例，先行Hartmann's术，二期再行吻合术15例，先行双筒造口，二期再行肿瘤切除吻合术4例，捷径术4例及永久性双筒造口术6例)。

　　三、结果

　　住院死亡12例，病死率5.1%，死于中毒性休克2例，单纯造口术后全身衰竭3例，肺部感染2例，心血管疾病2例，多器官功能衰竭2例及吻合口瘘1例。术后并发吻合口瘘5例，其中左半结肠、直肠一期切除吻合术4例(5.7%)，分期手术1例(3.8%)。其他并发症有腹盆腔脓肿各1例，切口感染26例，切口部分裂开6例。总的并发症发生率为18.1%。

　　讨　　论

　　大肠癌引起急性完全性肠梗阻，由于回盲瓣的关闭作用，其病理变化为闭袢型狭窄性肠梗阻。有导致穿孔产生严重的粪汁性腹膜炎，引起死亡的危险。因此需急诊手术治疗。但在采取何种手术方式上，目前仍有争议，尤其是对左半结肠的处理意见分歧明显^［1～5］。

　　一、一期切除吻合术

　　对于左半结肠癌、直肠癌并发急性肠梗阻的处理，传统的观点是分期手术。近几年来有关一期切除吻合术成功的报道日见增多^{［2，5，6］}。一期手术的优点是手术切除率高，不仅能提高大肠癌的5年生存率，而且能使患者免受多次手术和经济负担^［7］。本组并发吻合口瘘的发生率为5.7%，与Stewart报道73例左半结肠癌并发肠梗阻一期切除吻合口瘘发生率6%相近^［5］。我们认为，乙状结肠远端癌或直肠上段癌切除时，降结肠与直肠可行一期吻合，但要慎重，因吻合口瘘的发生率较高。本组吻合口瘘发生率低，是因为在术中和术后采取了预防措施。我们的经验是：①迅速彻底地减压及肠道抗生素液冲洗；②减少操作污染，术毕冲洗腹腔及切口；③吻合口血供良好，且无张力；④引流通畅；⑤促进肠蠕动，防止肠胀气，术毕扩肛，使肛门处于松弛状态，利于排气排便，术后2～7 d给予蓖麻油10～15 ml润滑肠道，促进肠功能恢复，利于肠道残留粪便排出；⑥加强支持疗法和广谱抗生素应用。

　　一期切除术后并发的左半结肠、直肠吻合口瘘属于低位粪漏，主要表现是局部漏粪和感染。治疗原则是疏导引流，切忌堵漏。对吻合口瘘口较小者，为防止粪漏扩散，加重感染，须用双腔引流管，冲洗加负压吸引漏出物，加强全身的支持疗法和抗生素的治疗，多数吻合口瘘能在2～3周愈合，不须做结肠造口术。吻合口瘘经上述方法治疗，瘘口仍难愈合，应作临时结肠造口。此时，支持疗法和抗生素的应用极为重要。待局部炎症消除及全身营养改善后，约1～2个月再行造口还纳术。我们对左半结肠癌、直肠癌并发急性肠梗阻的治疗原则是切除肿瘤，解除梗阻。施行一期切除吻合术的适应证有：①患者无合并其他疾病，能耐受手术；②吻合口血供良好，且无张力；③吻合口端端两层吻合，若上下肠管口径相差较大，可改行侧端吻合；④医生熟练掌握手术操作技巧。

　　二、分期手术问题

　　主张对左半结肠癌、直肠癌并发急性肠梗阻施行分期手术的理由是：①因未作肠道准备，肠内粪便堆积，细菌大量繁殖，易引起腹腔感染；②梗阻近段肠管扩张，炎性水肿，肠壁增厚，口径不一致的肠管吻合，易发生吻合口瘘，严重者可引起粪汁性腹膜炎。唐思聪^［3］等报告结肠癌并发结肠梗阻28例，施行一期手术13例，其中5例因并发吻合口瘘、粪汁性腹膜炎及中毒性休克而死亡(38%)。而分期手术28例无吻合口瘘。因此，他们主张对左半结肠、直肠癌并发急性肠梗阻，应遵循传统的分期手术。

　　我们认为，分期手术的优点仅是吻合瘘的发生率较低，但却使部分患者失去了肿瘤切除的机会，增加了患者多次手术的痛苦和经济负担，这是值得考虑的。故主张对于左半结肠、直肠癌并急性肠梗阻应尽可能行一期切除吻合术。但有下列情况应行分期手术：①老年患者，合并其他疾病，不适合手术者；②一般情况差、消瘦及贫血不能耐受手术者；③大肠癌并发穿孔引起弥漫性腹膜炎；④部分乙状结肠癌及直肠上段癌患者；⑤医生经验不足。分期手术方法上应尽量依次选择一期肿瘤的切除附加盲肠造口(本组10例中7例瘘口自行愈合)或横结肠造口术，或Hartmann's术及Mikumiz，晚期者行捷径术或永久造口术。

　　参考文献

　　［1］ Irvin TT,Freaney MG.The treatment of colornic cancer presenting with intestinal obstruction.Br J Surg， 1977，64∶741-746

　　［2］ 刘飞龙，戴植本.结肠癌并发肠梗阻外科治疗的探讨.临床医学杂志，1986，2∶83-84

　　［3］ 唐思聪，王平治，朱人玮.结肠癌并发急性肠梗阻处理的探讨.实用外科杂志，1985，5∶363-364

　　［4］ 方其兴.左侧结肠癌引起急性肠梗阻的治疗.中国肿瘤临床，1987，4∶110-111

　　［5］ Stewart J,Diament RH,Brennan TG,et al.Management of obstr-ucting lesions of the left colon by resection on-table lavage,and primary anastomosis.Surgery，1993，114∶502-508

　　［6］ 徐惠锦，王飚，郑吉祥，等.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志，1995，15∶412-413

　　［7］ Leitman IM,Sulliban JD,Brams D,et al.Multivariate analysis of morbidity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma the colon.S.G.O， 1992,14∶513-518

(收稿日期：1999-10-27)