大肠癌的诊断与治疗现状
中国普外基础与临床杂志 1999年第1期第9卷 专家论谈
作者：申耀宗
单位：徐州医学院外科学教研室(徐州 221002)
大肠癌在发达国家中是最常见的恶性肿瘤之一，居第2位，在我国占恶性肿瘤死因的第5位，且近年来其发病率、死亡率都有上升趋势，发病年龄也有明显提前。现就其诊治现状简单介绍如下。
1 大肠癌的诊断方法
基本的检查方法仍是早期诊断的关键，影像学与内镜检查提高了诊断的精确度，新的诊断手段不断开展。
1.1 大便潜血试验
有化学法与免疫法两种，近年来以采用后者为主，而免疫法中又以反向间接血凝法(RPHA)的敏感性和特异性较高，是目前国内外常用的方法。
1.2 肛内指诊
是早期发现直肠癌最简便和最直接的检查方法，因为直肠癌75%～80%位于手指可触及的范围内。
1.3 内镜检查
是诊断大肠癌的最佳方法，除能直接发现并观察病变外，还可立即取材活检。目前常用的有直肠镜、纤维结肠镜、电子结肠镜，还有扩大电子内镜、超声结肠镜和色素内镜也逐渐普及应用。扩大电子结肠镜除具备普通结肠镜的特点外，还可借镜头附有的放大图像装置清楚地观察腺管开口的形态。超声大肠镜具有普通大肠镜及超声功能，仪器前端配有转换装置，能旋转360以观察结、直肠及其周围组织的横断面，可以清晰地显示肿瘤侵犯的层次，同时还可以判断有无淋巴结转移。
1.4 气钡灌肠双重造影
在确定病变位置和鉴别大肠粘膜细微病变方面与内镜结合，常能获得更精确的诊断。
1.5 基因诊断
随着分子生物学技术的发展，发现由于癌基因(oncogene)被激活或/和抑癌基因灭活而引起正常细胞突变，并认为腺瘤癌变是APC(结肠腺瘤性息肉)和p53基因的变异。结直肠癌肿瘤中突变的APC基因产生一种不能下调β-catenin介导转录激活的蛋白质，其中β-catenin是突变APC基因的主要介质〔1〕。ras基因和p53基因等与大肠癌的关系也是近年研究的热门。Zhu等〔2〕对远离肿瘤的正常粘膜组织进行ras基因检测，发现此处肠粘膜和正常人肠粘膜组织中无ras基因第12密码子突变，而10例腺瘤中发现12密码子突变9例，邻近肿瘤的肠粘膜组织中ras基因第12密码子突变率为53.8%，认为ras基因突变可作为早期大肠癌的生物学标志。p53是抑癌基因，检测p53能预测腺瘤的癌变倾向，有助于早期发现大肠癌。Hasegawa等〔3〕检测94例结直肠癌，其中发生在始发癌的p53基因突变率为40%，息肉状早期癌突变率为36.7%，进展期癌为44%。国内盛崇明等〔4〕所检测的p53蛋白表达阳性率为52.5%。另外，多数研究发现p53蛋白表达阳性者生存期短于阴性者，对预测疾病的预后有参考价值。
1.6 其他肿瘤标志物在大肠癌诊断中的应用
近年国内开展较多。张弘等〔5〕通过对恶、良性肿瘤和正常人的血清糖素抗原50(CA50)检测并观察其术后的变化，指出CA50检测有助于大肠癌的诊断。王怀志等〔6〕的研究提示血清CEA及CA 242二者联合测定对大肠癌的诊断有一定价值。李文平等〔7〕用AgNORs银染技术结合图像分析能对大肠癌的良恶性病变诊断提供观察依据。姜盛毅等〔8〕采用抗人结肠癌SC7A单克隆抗体对大肠腺瘤、癌及癌旁粘膜进行免疫组化检测，结果显示SC7A对确定大肠癌、癌旁粘膜及腺瘤增生腺体是一种广谱标记物。可溶性肿瘤坏死因子受体(soluble tumor necrosis factor receptor 1, sTNFR1)的检测对大肠癌的早期诊断、肿瘤复发的随访均具有实用价值。
随着大肠癌基因、肿瘤相关抗原及现代分子生物学技术研究的深入，使大肠癌的淋巴结、血液、骨髓及各脏器等的常规组织学观察难以诊断的癌细胞微转移灶的检测已变为可能，但其科学性和与患者的治疗、预后的关系还有待进一步研究。
2 术前、术中的估价对指导治疗有实际意义
虽然经过详细的病史询问、肛门指诊及直肠镜观察已肯定肿瘤的大小、部位并作了活检及组织学检查，结肠镜检查仍需进行，以便进一步了解结肠其他部位有无同时存在的新生物；为了更精确地弄清情况，还要辅以内镜超声检测直肠癌的浸润范围、深度，但难以确定邻近器官受犯及淋巴结受累情况；CT可以检查直肠以外的转移灶如肝脏有无转移；核磁共振成像(MRI)能识别淋巴结距肿瘤的位置，肿瘤与直肠周围脂肪组织间的对比度，以及判断骨盆受侵的程度，作为术前是否应进行放疗的参考。
对于一些术前难以完全明确的病灶还可于术中进行B超探查和纤维结肠镜检查。Martinez等〔9〕58例术中内镜检查(intraoperative endoscopy,IOE)使10%的病例改变了手术范围，未出现与IOE有关的并发症。
3 治疗
3.1 方法的选择及其适应证
治疗方法一般根据具体情况，包括肿瘤位置、组织学类型、临床分期、患者性别、肥胖和手术风险等。对大肠癌早期(Duke’s A和B1期)只有手术切除；对那些已有淋巴结转移者(Duke’s C期)患者，建议手术与化疗联合应用；对完全穿透至直肠周围脂肪或伴有淋巴结转移的(Duke’s B2～C期)则以手术、化疗和放疗为选择性治疗，但放疗是否应在术前或术后应用仍有争议。
3.2 术式选择
结肠与上段直肠癌的手术问题已少有争议，而对约占直肠癌70%～87.3%的中下段癌肿的手术问题却有不同看法。随着人们对Mile’s手术的进一步认识，经腹会阴直肠癌切除(abdominoperineal resection, APS)有所减少，而各种保留括约肌手术(sphincter saving resection, SSR)逐渐增加。
3.2.1 直肠前切除(经腹直肠癌切除，Dixon手术) 由于手术技巧的不断提高和各式管状吻合器的临床应用，最低在齿线上缘亦可进行吻合，但一般要求在直肠充分游离并切除肿瘤下3cm正常肠段后，肛管和肛管括约肌包括提肛肌仍保持完整的情况下方可选用。如组织学分化程度差且又是Duke’s C期的病例，则仍以施行APS为宜。
低位直肠癌前切除后的肛肠功能短期内变化不明显，但时间较长则有所降低；为了增大粪便贮留容量，提高排便节制能力而采用结肠“J”形贮袋肛管吻合(colonic J pouch-anal anastomosis, Parc & Lazorthes, 1986)。Dehni等〔10〕报道173例低位直肠前切除，并对结直肠直接吻合(straight colo-rectal anastomosis)与结肠“J”形贮袋肛管吻合比较，结果显示直肠癌根治术后行结肠“J”贮袋肛管吻合的远期功能较低位结直肠吻合为优。
3.2.2 经腹直肠癌切除、经肛门结肠肛管吻合(Parkes手术)〔11〕或结肠肛管拖出切除术(改良Bacon手术) 适用于骨盆狭小和体型肥胖的男性患者，尤其是当肿瘤切除后残留直肠甚短(＜2cm)，吻合器无法运用时。前者由于需要做分流性结肠造瘘或特殊支撑架推广受限，后者的生存质量尚未完全令人满意。
3.2.3 经骶旁入路切除中低位直肠癌 本术式手术范围小，仅能暴露肛管和直肠，故仅用于早期直肠癌，而对浸润范围较大的Duke’s C、D期则有困难。为了提高生存率，术后应辅以化疗或放疗。汪训实〔12〕用改良的Kras k法经骶旁切除距齿线2～8cm的直肠内肿瘤21例，辅以化疗或放疗，随访1～5年，取得良好效果。
3.2.4 经腹骶入路切除直肠行超低位结直肠吻合 Localio等〔13〕报道175例取得与同期所作的320例前切除同样的效果。由于切除的范围有限，技术要求较高，大多数学者持保留态度〔14〕。近年由于采用生物可崩坏性肠管吻合环(bio-fragmentable anastomosis ring, BAR)取得较好效果〔15〕。
3.3 内窥镜下手术
3.3.1 经肛内窥镜显微手术(transanal endoscopic micro-surgery,TEM) 系Buess(1983)首先用于临床，310例直肠肿瘤切除中并发症为5%，手术死亡率为0.3%。Drews等〔16〕报道13例，包括直肠癌，早期结果令人鼓舞，患者术后4天出院，2周后即可工作。一般认为对早期大肠癌，术前确认深度为粘膜(M)或粘膜下轻度浸润(SM1a)癌原则上可经内镜切除，直径较大的肿瘤可试行分割切除(EPMR)〔17〕。
3.3.2 腹腔镜辅助下直肠癌切除术 继腹腔镜下胆囊摘除术普遍开展以后，Jacobs等〔18〕于1991年首先施行，其适应证取决于术前精确的诊断，特别是病变的深度。内镜下不能切除的粘膜内癌，粘膜下浸润伴有下列1项以上者皆为手术适应证：①脉管内有明显的癌浸润；②低分化癌或未分化癌；③断端近旁有大量癌浸润(SM massive)或SM2以上者。小西文雄〔19〕在腹腔镜辅助下行早期直肠癌切除23例，进展期癌32例，随访1～4年，除1例进展期癌复发外，包括腹壁创口(porte-site)皆无复发。Bruch等〔20〕报告25例，除1例因残端出血需剖腹手术外，无1例中转手术。目前在腹腔镜辅助下已能进行所有结肠直肠手术，包括淋巴结清扫、全结肠切除、经腹骶直肠癌切除等。本法以术后疼痛少、住院时间短，恢复工作早为其主要优点。近来由于手术技巧的提高，器械的发展，其适应证逐渐扩大，但毕竟历史尚短，标准术式尚未建立，要取得预期的效果还必须从严掌握适应证，细致处理各手术环节。
参 考 文 献
1 励春健. 结肠和直肠癌的诊治进展. 国外医学外科学分册， 1998； 25(4)∶201
2 Zhu D， Keohavong P， Finkelstein SD， et al. K-ras gene mutations normal colorectal tissues from K-ras mutations positive colorectal cancer patients. Cancer Research， 1997; 57(12)∶2485
3 Hasegawa H， Ueda M， Furukawa K， et al. p53 gene mutations in early colorectal carcinoma. De novo VS. adenoma-carcinoma sequence. Int J Cancer， 1995; 64(1)∶47
4 盛崇明，于皆平，沈志祥等. p53蛋白在大肠癌表达的预后意义. 中国肛肠病杂志， 1998； 18(4)∶14
5 张 弘，迟景宏. 血清糖素抗原50(CA50)检测. 医师进修杂志， 1997； 20(12)∶645
6 王怀志，吴金生，赖大年等. 血清CEA、CA242测定在大肠癌诊断中的应用评价. 中国现代医学杂志， 1998； 8(3)∶10
7 李文平，夏养志，王焕华等. 大肠恶性肿瘤核仁区蛋白定量测定的临床诊断价值. 天津医药， 1998； 26(3)∶131
8 姜盛毅，姜成梁，王 宏等. 单克隆抗体SC7A对大肠癌及腺瘤免疫组化检测应用评价. 中国肛肠病杂志， 1998； 18(4)∶5
9 Martinez SA， Hallinger MD， Martini M， et al. Intraoperative endoscopy during colorectal surgery. Surg Laparosc Endosc， 1998; 8(2)∶123
10 Dehni N， Tiret E， Singland JD，et al. Long term functional outcome after low anterior resection:comparison of low colorectal anastomosis and colonic J-pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum， 1998; 41(7)∶817
11 Parks AG， Perey JP. Resection and sutured coloanal anastomosis for rectal carcinoma. Brit J Surg， 1982; 69(3)∶301
12 汪训实. 经骶骨旁路保留肛门的中低位直肠癌切除术. 中国普外基础与临床杂志， 1998；5(1)∶49
13 Localio SA, Eng K, Coppa GA. Abdominosacral resection for midreetal carcinoma：a fifteen year experience. Ann Surg, 1983; 198(3):320
14 申耀宗. 关于低位直肠癌的手术问题. 腹部外科杂志， 1994； 7(1)∶13
15 冈 寿士，吉泽康男，町 田宏，他. 崩坏性肠管吻合リンダ(BAR)を用い左下部直肠癌に文 寸する腹侧骨式超低位吻合术. 手术， 1998； 52(2)∶197
16 Dews M， Matinger S， Krokowicz P， et al. Personal experiments in treating rectal tumors with TEM technique. Wiad Lek， 1987; 50(Sulpt 1)∶122
17 王绍臣，仇 琳. 早期大肠癌的诊断. 日本医学介绍， 1998；19(6)∶280
18 河村 裕，须
英二，泽田俊夫，他. 大肠早期癌に
する腹腔镜辅助下手术. 手术， 1998；52(3)∶309
19 小西文雄. 大肠癌する腹腔镜下手术の现状. 外科， 1998；60(4)∶379
20 Bruch HP， Herald A， Schiedeck TH，et al. Laparoscopic surgery of rectal carcinoma. Zentralbl Chir， 1997; 122(12)∶1134
(1998-10-12收稿)
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