新的肺癌国际分期与预后

中华外科杂志 2000年第3期第38卷 临床论著

作者：李成继　张汝刚

单位：李成继（100021 北京，中国医学科学院肿瘤医院胸外科　现在广东省中山市博爱医院 528403　研究生）

关键词：肺肿瘤；分期；预后

　　摘　要：目的　探讨修订后的肺癌国际分期的合理性与预后的关系。　方法　回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院1961年1月～1988年12月外科手术切除的946例肺癌患者临床资料，选取29个可能对预后有影响的变量输入计算机，用生命表法（Life-table）分别计算修订前后两种P-TNM分期的生存率，Log-Rank统计分析进行显著性检验，Cox模型预后分析来综合评价众多预后因素对生存的影响，从而评价修订后肺癌TNM分期的合理性、在判断预后中的作用及有待改进的方面。　结果　影响肺癌外科治疗的预后因素依次是：P-TNM分期、转移淋巴结数目、手术切除性质、肿瘤大小及病理类型。修订后的P-TNM分期ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB的5年生存率分别是68.4%、59.5%、44.8%、36.5%、26.3%、及24.8%。除ⅢA与ⅢB期P＞0.05，其余各期间P＜0.05。　结论　修订后的肺癌TNM分期对判断预后、指导治疗更为客观合理；但仍不是尽善尽美的，还需做进一步的修订。

Lung cancer:new staging system and prognosis

LI Chengji， ZHANG Rugang

　　（Department of Thoracic Surgery, Cancer Institute, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100021, China）

　　Abstract：Objective　To evaluate the rationality the revised international system for staging lung cancer and its relationship with prognosis.　Methods　Between January 1961 and December 1988, 946 patients were subjected to removal of lung cancer and the data were analyzed using life-table, Log-rank test, and Cox regression model. Twenty-nine prognostic factors influencing the survival rate were evaluated with SAS6.12 software. The survival rate was calculated according to the two different staging systems. The revised system for staging lung cancer was evaluated.　Results　The factors influencing prognosis after surgical treatment of lung cancer were as follows: P-TNM staging, metastatic lymph nodes, radical or palliative resection, tumor size, and different cell types. The 5-year survival rate of patients with stage ⅠA,ⅠB,ⅡA,ⅡB,ⅢA,ⅢB was 68.4%，59.5%，44.8%，36.5%，26.3%，and staging 24.8%, respectively (ⅢA and ⅢB P＞0.05；other stages P＜0.05）.　Conclusions　The revised system for lung cancer is more rational and objective to estimate prognosis and direct treatment. But it should be revised further.

　　Key words：Lung neoplasms；　Staging；　Prognosis

　　1997年美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）公布了新的肺癌TNM分期修订本^［1］，这对于指导我们设计肺癌治疗方案、改善预后有重要意义。现根据我们对肺癌预后因素的研究结果对其作一评价，旨在进一步探讨肺癌TNM分期的严密性及合理性。

　　临床资料

　　回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院，1961年1月～1988年12月外科手术切除946例肺癌患者的临床资料，按32个变量进行统计，其变量及赋值见表1,选取29个可能对预后有影响的变量进行研究。用生命表法（Life-table）计算生存率，Log-Rank统计分析进行显著性检验，COX模型单因素及多因素分析来综合评价众多预后因素对生存的影响。上述研究用SAS 6.12软件包在PST/PentiumⅡ/286计算机上进行。

表1　946例肺癌患者的主要调查项目及赋值

　　1．一般资料：本组946例中，男747例，女199例；年龄20～86岁，平均54.2岁，术后病理类型、 p-TNM分期及其比例见表2。根治性切除788例, 姑息切除158例。单一手术治疗627例, 手术加化疗/放疗319例。术后3、5、10年生存率分别是62.6%、47.8%及32.7%。

　　2．影响预后因素分析结果：将29个可能对预后有影响的变量逐个进行单因素COX模型分析，将P值＞0．15的因子剔除。取P=0.05，对进入单因素COX模型的因子进行COX模型多因素分析，按其对预后影响大小排序依次是：P-TNM分期、转移淋巴结结数目、手术切除性质、肿瘤大小及病理类型。

表2　946例肺癌分期及病理类型

　　3．修订前后两种P-TNM分期的5年生存率：见表3。

表3　946例各期肺癌的5年生存率

　　ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA间P＜0.05，ⅢA与ⅢB P＞0.05

　　Ⅰ、Ⅱ、ⅢA间P＜0.05，ⅢA与ⅢB P＞0.05　　4．将转移淋巴结：个数按A组1～2个、B组3～4个、C组≥5个分为3组，其5年生存率分别为36.3%、37.1%、及25.2%，A组与B组（P＞0.05），A、B组与C组（P＜0.05）。将肿瘤大小按二个最大径乘积计算分为3组，A组0～9.0 cm²、B组9.1～30.0 cm²、C组＞30.0 cm²，其5年生存率分别是56.2%、48.0%、及37.2%，A组与B组（P＜0.05），A、B组与C组（P＜0.01）。

　　讨论

　　从1976年到1996年的30年间，肺癌的TNM分期经过每隔10年的3次修订，进一步得到完善^［1-3］。进入90年代，尽管在肺癌的分子生物学方面发现了许多新的预后因素^［4］，但是在临床工作及研究中，TNM分期在判断预后及指导治疗方面仍然是其它因素所不可取代的。本研究的结果也证实了这一点，P-TNM分期是影响肺癌外科治疗结果的最主要因素，经统计学处理，新的分期ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA期间差异均有显著性意义；旧分期Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期间差异也均有显著性意义，ⅢA、ⅢB期间差异无明显性意义（表3）。Mountain^［5］用于论证新分期的资料显示各期间差异均有显著性意义，这说明新分期与旧分期在整体上保持了连续性，同时新分期很好地贯彻了同一分期肺癌患者的终点疗效具有同一性，分期具有特异性这二条分期的基本原则。

　　新分期将Ⅰ、Ⅱ期进一步分为ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB，经统计学处理各期间差异均有显著性意义（表3）。Mountain^［5］报道外科治疗T₁N₀、T₂N₀ 5年生存率分别为67%、57%（P＜0.05）；T₁N₁与T₂N₁ 5年生存率为55%及39%（P＜0.05）。在Ⅰ期中同为N₀但肿瘤大小T₁、T₂不同，其生存率不同；Ⅱ期中虽同为N₁但肿瘤大小不同预后也不同。这与本组分析结果一致，肿瘤大小在0～9.0 cm²与＞9.1 cm²2组间5年生存率差异有显著性意义。

　　本组结果显示原ⅢA期的T₃N₀ 5年生存率39.9%，与同为ⅢA期的T₃N₁、T₁-3N₂的5年生存率26.3%差异有显著性意义，而与新ⅡB期的T₂N₁ 5年生存率36.1%无统计学差异。Mountain^［5］报道T₃N₀的5年生存率38%与T₂N₁ 39%非常接近，而与T₃N₁、T_1-3N₂的5年生存率23%比较有差异显著性意义，这说明新分期将T₃N₀化为ⅡB期更为合理。新分期没有对ⅢB期进行修订，本组中因T₄N₀比例高（37/49），5年生存率达24.8%。上述结果与COX模型预后分析相符，TNM分期、转移淋巴结个数、肿瘤大小是影响预后的重要因素。TNM分期中未能完全体现对预后有独立意义的转移淋巴结个数和肿瘤大小。

　　新的TNM分期对评价预后更为客观合理，原来模糊的T、N定义更为规范明确^［1］，这对我们规范诊断治疗有积极的意义，同时也为国际间的交流提供了共同语言。但其仍不是完美的，Jett^［6］在评论新分期时指出，修订后的分期没有考虑手术切除标本中淋巴结数目在分期中的重要性，原发肿瘤同时为T₁或T₂，但切除标本提供4～6个不同的淋巴结，且病理检查阴性的ⅠA、ⅠB与未提供淋巴结标本的ⅠA、ⅠB预后可能不同。在我们的预后研究中，设计了清扫淋巴结个数这一可能影响预后的因素，结果显示转移淋巴结数目是影响预后的重要因素，这是完全符合预后规律的。对此有研究组已将手术标本中切除淋巴结小于3～4个的病例不列入试验组^［6］，我们相信这样的研究结果对转移淋巴结在分期及预后中的作用更有说服力。Mountain^［5］的研究表明N₂肺癌中，转移淋巴结为1个、2～4个、4个以上5年生存率分别是37%、27%及17%（P＜0.01）^［7］。上述观点与我们的研究结果相吻合，转移淋巴结≥5个比4个以下组生存率差（P＜0.05）,在TNM分期的N₁、N₂中是否按转移淋巴结数目再进一步分层很值得商榷。

　　有作者指出，手术切除标本中有淋巴管、血管及神经的浸及对预后有影响^［8，9］，而修订后的分期也没有考虑这些因素。在TNM分期中T₁、T₂既考虑了肿瘤大小、也考虑了肿瘤生长部位及与周围的关系，而T₃、T₄却没有考虑肿瘤的大小。本组资料表明肿瘤大小≤30 cm²与＞30.0 cm²其5年生存率差异有极显著性意义（P＜0.01）。Mountain^［5］研究N₂肺癌时指出，肿瘤体积的递增与转移淋巴结个数的增加呈平行关系^［7］。这就提示我们在TNM分期的T₃、T₄中，肿瘤大小应考虑进一步分层。由此推论，肺癌的TNM分期有待进一步完善，尤其是做一些前瞻性试验，以期得到更客观、科学、细致的分期。

　　参考文献：

　　［1］UICC TNM classification of malignant tumours,5ed. New York: Wiley-Liss,1997．93-97．

　　［2］Mountain CF. A new international staging system for lung cancer. Chest,1986，89 Suppl:225s-233s．

　　［3］Harmer 　EM. TNM 　classification of malignant tumors. 3ed. Geneva: Union International Contre le Cancer,1978.41-45．

　　［4］李成继，张汝刚．肺癌新的预后因素.中华胸心血管外科杂志，1998，14：375-377．

　　［5］Mountain CF. Revision in the international system for staging lung cancer.Chest,1997，111:1710-1717.

　　［6］Jett JR. What is new in staging of lung cancer ? Chest,1997，111:1486-1487．

　　［7］Mountain CF. Surgical for stage-Ⅲa-N2 non small cell lung cancer. Cancer,1994,73:2589-2598.

　　［8］Kurokawa R, Matsuno Y, Noguichi M, et al. Surgically curable “early” adenocarcinoma in the periphery of the lung. Am J Surg Pathol ,1994, 18:431-438．

　　［9］Brechot JM, Chevret S, Charpentier MC, et al. Blood vessel and lymphatic vessel invasion in resected non-small cell lung carcinoma. Cancer，1996，78:2111-2118.

收稿日期：1999-07-09