支气管哮喘并发肺癌的联合手术治疗

中华外科杂志 2000年第3期第38卷 临床论著

作者：刘军　张国良　姜冠潮　彭洁　王丹蕾　何权瀛

单位：刘军　张国良　姜冠潮　彭洁　王丹蕾（100044北京医科大学人民医院胸外科）；何权瀛（呼吸内科）

关键词：哮喘；肺肿瘤；肺切除术；肺移植

　　摘　要：目的　探讨对支气管哮喘患者并发肺癌进行联合手术治疗的可行性。　方法　在根治性切除肺部肿瘤的同时，采用肺门神经彻底切断术治疗支气管哮喘。1例右上叶周围型肺癌，行右上肺叶切除、淋巴结清扫的同时作同侧肺门迷走神经和交感神经的彻底切断。另1例左上肺巨大中心型肺癌，行全肺切除后，摘出可保留的左下肺叶，采用自体肺移植技术将其重植于原左肺上叶位置。　结果　随访至1999年11月底，2例已分别存活6年8个月及17个月。术后辅助通气分别为4 h及18 h。术后哮喘发作频率减少、程度减轻，动脉血气分析和肺功能测定各项参数有轻度或明显改善， 生活质量明显提高。　结论　对支气管哮喘引起肺功能差的肺癌患者不应一律视为手术禁忌症，行肺癌根治术的同时行肺门自主神经彻底切断术可获得二病同治的良好效果。

Surgery for lung cancer complicated by bronchial asthma

LIU Jun, ZHANG Guoliang, JIANG Guanchao

　　（Department of Thoracic Surgery, People′s Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044, China.）

　　Abstract：Objective　To assess surgery for lung cancer complicated by bronchial asthma.　Methods　Lung hilum denervation was performed for asthma during radical resection of lung cancer. One patient with peri-pheral bronchogenic carcinoma in the right upper lobe underwent upper lobectomy and extensive dissection of lymph-nodes. Simultaneously, lung hilum denervation was done by complets ampatation of the sympathetic and parasympathetic nerves around the lung hilum. Another patient with central bronchogenic carcinoma in the left upper lobe underwent lung autotransplantation. Pneumonectomy was performed, and the tumor parts of the lung were resected subseguantly and the preservable parts of the lung were replanted into the bed of the upper lobe.　Results　Follow-up showed that the two patients had been alive with tumor free for 80 months and 17 months respectively and the time of postoperative mechanical ventilation was 4 and 18 hours. The frequency of asthma paroxysm decreased and the severity attenuated. Parameters of blood gas and lung function were improved.　Conclusions　The poor lung function caused by asthma should not be regarded as a contradiction for the remaval of lung cancer. Complete denevation around the lung hilum during the radical resection of lung cancer may contribute to the better treatment of lung cancer and asthma.

　　Key words：Asthma；　Lung neoplasms；　Pneumonectomy；　Lung transplantation

　　支气管哮喘患者并发肺癌后常因其肺功能严重不良，其检测指标明显低于常规开胸探查肺叶切除标准，而使患者失去手术治疗恶性肿瘤的机会。1957年Szokodi-Dimitroy^［1］采用切除支配肺的迷走神经和交感神经节治疗哮喘19例。1964年Meshalion等^［2］应用自体肺移植手术治疗支气管哮喘7例，哮喘症状及肺功能均得到明显改善。受此启发我们采用肺部肿瘤切除和肺门神经切断的联合手术治疗伴有支气管哮喘的肺癌患者。从1993年初至1999年11月我科共收治肺癌316例，其中符合中华医学会呼吸专业委员会诊断标准^［3］的支气管哮喘患者3例，2例接受联合手术治疗，现报告如下。

　　临床资料

　　例1　女，57岁。因右上肺球形病灶，于1993年3月11日入院。患者既往反复发作支气管哮喘28年，冬春季发作频繁，每年需住院治疗3～4次，隔日来院急诊1次，夏季每1～2周需来院急诊1次。家住五楼每次看病均需家人背上背下，平时上楼需休息4～5次，因生活质量太差累累产生轻生念头。体检：体温36.8 ℃、脉搏86次/min、呼吸24次/min、血压130/80 mm Hg。消瘦、营养状况差、呼吸困难Ⅳ级（根据美国医疗研究委员会修订的呼吸困难指数分级标准^［4］）、桶状胸、双肺弥散性哮鸣音，以呼气相为主且呼气相延长。胸部平片及CT显示右上肺前段5 cm×4 cm×4 cm实性占位，边缘有毛刺，胸膜皱缩征阳性，伴隆突下淋巴结肿大。纤维支气管镜检查未见异常。肺功能及血气检查详见表1。经抗感染及对症处理等术前康复治疗后于1993年3月22日在全麻下经右第5肋床后外侧切口进胸，见肿物之胸膜皱缩征明显，遂行右上肺叶切除及纵隔淋巴结清扫。行肺门神经切断术并剔除右总支气管、右肺动脉干及右中、右下肺静脉起始部约1 cm长的一段外膜组织及支气管动脉，以保证彻底切断迷走神经和交感神经。术后呼吸机辅助呼吸4 h，顺利脱机。术后病理报告：右上肺周围型细支气管肺泡癌，支气管断端阴性，肺门、隆突下及纵隔淋巴结均未见癌转移。术后支气管哮喘每年发作1～2次，程度明显减轻，仅口服氨茶碱等平喘药物即可缓解，无须住院治疗。并且其体质、呼吸状态、营养状况逐年进步，近2年来没有进过医院，已无需服药，上五楼只需休息1次，并能操持繁重家务。呼吸困难指数分级0级。随访至1999年11月底无瘤生存6年8个月。

表1　手术前后肺功能及血气变化情况

　　注：术前及术后₁动脉血气为吸氧状态下取得。术后₁肺功能为术后3个月检查结果，术后₂肺功能和动脉血气均为近期门诊随访结果

例2　男，70岁。因低热咳嗽2个月，经抗炎治疗未缓解，于1998年6月18日入院。患者既往反复支气管哮喘42年，常年发病。不犯病时6分钟平地慢行150 m左右，不能完成洗澡等最基本的生活自理活动，室内水蒸气较多时总是诱发支气管哮喘发作。体检：体温36.5 ℃、脉搏84次/分、呼吸25次/分、血压120/80 mm Hg。消瘦、营养状况差，呼吸困难Ⅳ级，桶状胸、肋间隙增宽、左上肺呼吸音低、双肺散在哮鸣音。胸片及CT显示左肺门肿物，左上肺不张及阻塞性肺炎。纤维支气管镜检查显示左上肺叶支气管开口完全被菜花样新生物阻塞，左下叶开口肥厚变形。支气管镜活检病理报告为鳞癌。肺功能及血气检查详见表1。经抗感染及对症处理后于1998年7月2日在全麻下以第5肋床后外侧切口进胸，探查发现肿瘤6 cm×6 cm×5 cm，主要位于上叶舌段，向上占据尖后前段起始部，向下波及下叶前内基底段进入斜裂部，斜裂不能分离，心包受侵，波及下肺静脉周围心包壁，心包内处理上、下肺静脉，不得以作全肺切除，离体后体外切除肿瘤及肿大淋巴结，将下叶背段、后外段及前内基底段三个段支气管开口聚合与左主支气管吻合，下肺动脉与右肺动脉干吻合，切除下肺静脉起始部及其周围壁层心包，将下肺静脉断端与上肺静脉残端吻合，而完成自体肺叶再植。术后呼吸机辅助呼吸18 h，脱机顺利。术后病理报告：左肺高分化鳞癌，肺门及支气管旁淋巴结癌转移（11/11），纵隔淋巴结未见癌转移，支气管断端阴性。术后支气管哮喘未发作过，并能自己洗澡。但有活动过度后气短，现可登三层楼，6分钟步行350米，呼吸困难指数分级I级。能从事简单家务劳动，日常生活部分自理，生活质量显著提高。随访至1999年11月底已无瘤存活17个月。

　　讨论

　　1．支气管哮喘并发肺癌发病率：有关支气管哮喘患者的肺癌发病率报导不多。Vesterinen等^［5］在对一组78?000例哮喘患者调查中得出男性肺癌发病率为1.32%、女性为1.66%。我院胸外科自1993年1月～1999年11月共收治肺癌患者316例，其中明确诊断支气管哮喘3例，占0.95%，同期我院呼吸内科收治支气管哮喘患者365例，其中伴肺癌4例，哮喘患者的肺癌发生率为1.1%。

　　2．支气管哮喘的外科治疗：支气管哮喘的病理机制虽然尚未十分明确，但目前趋于一致的看法认为哮喘的本质是气道慢性非特异性炎症并与免疫功能失衡、植物神经系统功能紊乱相关。目前内科保守治疗以抗炎及抗过敏为主要手段，去神经作用药物曾因其疗效差、副作用明显一度被人们冷落，近来M胆碱能受体阻断剂（如溴化异丙托品或溴化氧托品等）的问世又引起临床医师的广泛兴趣。然而仍有相当一部分患者不能缓解。1957年Szokodi-Dimitroy^［1］报道了采用切除支配肺的迷走神经和胸交感神经节治疗支气管哮喘共19例。15例行分期双侧开胸，双侧神经切除术，4例行单纯右侧神经切除术，1例手术死亡，1例无效，其它17例效果满意，1964年Meshalion等^［2］采用自体肺移植技术旨在彻底切断肺门的所有神经支配治疗哮喘7例，左侧4例、右侧2例、双侧1例、2例手术死亡，其余5例疗效明显。由于50、60年代开胸术后肺部感染率高、抗生素不得力、有无效协助排痰措施，常常继发呼吸衰竭，造成手术死亡。而哮喘患者肺功能差，更增加了开胸手术的风险，使此术式在临床上使用受到限制。近十多年来由于抗生素的发展、纤维支气管镜和呼吸机的广泛使用，以及手术技巧的不断成熟和提高，开胸手术的死亡率明显下降，使许多过去认为复杂的和高风险的手术现在都能顺利进行了。近年来许多基础研究和临床研究使人们对此类手术又有了更新的认识并再次应用于临床^［6-8］。蔡晓棠等^［9］采用双侧前胸横切口，双侧肺门迷走神经切断术治疗支气管哮喘13例，11例哮喘完全缓解，2例明显好转。由此可见，切断单侧或双侧肺的自主神经对支气管哮喘有一定的治疗效果。其机制可能是：支气管对过敏源的高反应性和神经支配的高紧张性造成气道持续性阻力增加^［10］。切断支配支气管和小支气管平滑肌运动的迷走神经即阻断了哮喘患者肺内迷走神经网的高紧张性和气道平滑肌的高反应性，提高了气道平滑肌的顺应性，从而降低了气道尤其是呼气时的阻力，提高了最大呼气中期流速。本组2例术后FEV1、FEF_25～75%提高，而PaCO₂从术前的偏高降至正常，这些都说明了气道尤其是小气道呼气阻力降低。

　　3．支气管哮喘并发肺癌的联合手术治疗：本组例1肺癌根治术中切除肺叶和清除肺门、隆突下淋巴结时需要对肺门支气管和肺动、静脉进行充分解剖剥离从而使肺门周围神经剔除的手术操作非常简便、准确、可靠、彻底，且未增加更多的手术创伤。例2因肿瘤巨大且肺动脉干、总支气管及下叶肺静脉周围心包受侵，被迫先作全肺切除，又因考虑患者肺功能差，不能耐受全肺切除术，凭借我们自体肺移植治疗肺癌的经验^［11］，体外切除肿瘤，剔除转移淋巴结，将左下肺叶重植于体内，支配肺的自主神经肯定完全被切断。另外，手术切除了肿瘤和肿大的淋巴结，解除了对支气管的阻塞和压迫，降低了气道阻力，同时切除已发生阻塞性肺炎的病肺，消除了感染病灶，减少了肺动、静脉分流。这是哮喘得以控制、肺功能得以改善的另一重要因素。从本组有限的2例患者看来此术式对治疗哮喘效果肯定。肿瘤的根治，哮喘的控制，肺功能的改善使患者有可能得到长期较好的生存质量。

　　4．对肺癌患者术前肺功能评估标准的商榷。在对肺癌患者进行全面的术前评估的过程中，对肺功能的评估是一项非常重要的内容，因为肺功能的显著异常会使手术死亡和并发症的发生率明显升高^{［12，13］}。对肺功能的评估迄今仍没有一个统一、精确的量化标准。有人认为^［13-15］具有以下情况之一者为肺叶切除的高危指标：肺活量(VC)小于1.85 L，第一秒用力呼出量(FEV1)小于1.2 L，最大自主通气量(MVV)小于28 L/min，最大呼气中期流速(FEF25～75%)小于1.0 L/s。禁忌作肺叶切除的界限是MVV占预计值30%以下，或FEV1小于0.8 L或PaCO₂大于45 mm Hg。禁忌作全肺切除的界限是VC小于2 L，或FEV1/VC小于50%，MVV小于预计值的50%，弥散量（DL）少于预计值的50%，PaCO₂大于45 mm Hg。按照这些标准，许多哮喘伴发肺癌的患者将失去有效根治肿瘤的手术机会。通过与表1对照可以明显看出，我们经治的两例患者，多项肺功能指标均差于高危标准，而他们顺利地接受了联合手术治疗，并取得良好的近、远期疗效。虽然我们病例数有限，不能总结出精确的判断标准，但对同类患者的外科手术治疗具有一定的借鉴意义。我们认为在具有术后监护、呼吸机和纤维支气管镜等设备的前提下，对符合下列条件者可考虑作联合手术治疗：（1）肺功能低下符合哮喘的诊断而无双肺弥漫性病变；（2）其它脏器功能良好；（3）术前进行充分的抗炎治疗和呼吸功能锻炼；（4）患者及其家属对手术切除肺癌有迫切的愿望，并对手术风险有足够的认识和充分的理解。

　　综上所述，支气管哮喘并发肺癌的联合手术治疗是在肺癌根治术的同时进行彻底的肺门神经切断，扩大了肺癌的外科手术治疗适应症，为支气管哮喘并发肺癌的患者提供了一种新的手术方式，达到了肺癌和哮喘二病同治的目的。

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收稿日期：1999-12-08