不能手术切除胰腺癌的治疗

临床外科杂志 1999年第6期第7卷 专题笔谈　胰十二指肠肿瘤

作者：汪谦

单位：中山医科大学第一附属医院肝胆外科(510080)

　　临床上可行手术切除的胰腺癌仅占10%～20%。对不能手术切除胰腺癌的姑息治疗应根据病人的病理生理特点,遵循以下基本原则:尽早胆道引流缓解阻塞性黄疸或肠道短路解除十二指肠梗阻;必要的单药、多药联合化疗结合放疗控制肿瘤的生长;手术或药物阻断神经传导以缓解疼痛;应用现代科学技术,开发新型治疗手段,从根本上改善胰腺癌的诊治现状。应当肯定,根治性切除仍是目前胰腺癌的首选方式,术后生存时间大约17～20个月,5年生存率5%,而必要的姑息性治疗可改善病人的生活质量,显著延长其生存时间,平均6.5～7.5个月,1年生存率4.5%。

　　一、胆道引流缓解阻塞性黄疸,解除十二指肠梗阻

　　胆道梗阻是胰头癌最常见继发性病理生理改变,阻塞性黄疸所致的肝功能损害及全身多器官损害是病情恶化机体衰竭的直接原因,有效的胆道引流是姑息性手术要解决的首要问题。胆道引流最常用的是胆道内引流,依据病人条件的不同及各地习惯可分别行胆囊-空肠吻合术,或采用Roux-Y吻合或采用袢式吻合。胆囊-空肠吻合必须保证胆囊颈管的通畅,通常在吻合口下方空肠的输入袢与输出袢之间加一侧-侧吻合,并且将输入袢缝扎阻断,以防食物反流引起感染。胆管-空肠Roux-Y吻合虽较前者复杂费时,但引流效果更为可靠,再次梗阻发生黄疸的机会很少,因而是倡导的术式。对于病人的情况差,无法耐受手术或估计生存时间较短者,也可采用非手术的胆道支撑管置入引流,支撑管可经肝脏穿刺或由内镜从十二指肠乳头穿过肿瘤进入胆道。该方法勿需手术,相对安全,主要问题是后期管腔的堵塞致黄疸复发,因此定期更换支撑管和提高其质量是改进疗效的关键。

　　胰腺癌姑息性治疗中对十二指肠的梗阻同样是一无法回避的问题,其发生率文献报告差距较大,低者为5%,高者为50%。胰头癌多发生在降部,体尾癌更易发生在水平部。其梗阻机制不仅仅是肿瘤的巨大压迫,同时与内脏神经被肿瘤浸润发生的胃肠道运动功能失调也有一定关系。在治疗上通常采用胃空肠吻合,由于胰腺癌合并十二指肠梗阻的发生率报告不一,在行胆肠内引流时是否行预防性胃空肠吻合术多有争议。我们认为,对此不应强求一致,关键应根据病人的具体情况及结合治疗方案而综合分析。

　　二、化疗为主,辅助放疗控制肿瘤的生长

　　对不能手术切除的胰腺癌,针对肿瘤本身的治疗,化疗至今仍是有效延长病人生存时间、改进生活质量的重要手段。胰腺癌的化疗最常用药物是5-氟脲嘧啶(5-FU)、丝裂霉素(MMC)、卡铂(CBP)、阿霉素(ADM)及表阿霉素(E-ADM)。由于单一用药疗效差,因此近年多主张联合用药。以5-FU和MMC为基础的三联用药,其加和剂量低于单一用药剂量时,对胰腺癌的抑制率明显高于单一用药,而在抑制率相等的情况下,其组成中各药物剂量仅为单一用药的1/50。Recchia在联合化疗的基础上同时行免疫治疗,可致肿物缩小、症状改善、生存期延长(平均为11个月),显著提高了疗效。其化疗方案为ADM 60 mg/m²,MMC 10 mg/m²,静脉用药一次;5-FU370 mg/m²,叶酸200 mg/m²,静注,连续5天;同时给β-干扰素1×10⁶ IU/m²,皮下注射,一周3次。上述联合化疗每4周重复,连续4次。

　　由于有效的全身系统化疗多伴有无法耐受的毒副作用,局部化疗是无法手术切除晚期胰腺癌的另一种改进措施,通常可从股动脉入路,将导管选择性地置入腹腔动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉内,也可术中由胃网膜右动脉插入导管。该方法可明显增大胰腺组织内的药物浓度,有效杀伤肿瘤细胞,相反却大大减少全身毒副反应。为了改进胰腺的血供状态,减少大剂量区域化疗时药物的静脉回流,Tominaga经脾动脉注入高浓度阿霉素的同时阻断门静脉,由脾静脉将胰腺回流的静脉血在体外经炭滤过后由体外泵引入颈静脉,其治疗效果明显改善。

　　放射治疗对不能切除的胰腺癌患者可改善预后,起到姑息治疗的作用,而且疗效与剂量的大小密切相关,Dobelbower以45 MV高能X线或联合15～35 MeV电子线,采用外放射治疗40例患者,剂量为5900～7000 cGY,疼痛缓解22/32,食欲改善8/15,一年生存率49%,近似手术切除疗效。除了上述单纯外放射,还可在术中植入放射性同位素(如¹²⁵I,1000～2000 cGY)行间质放射或与外放射联合,Shipley报告12例,获得13个月的平均生存期。近年更多采用的是放疗与化疗联合,被认为是治疗胰腺癌的有效方案。

　　三、有效缓解疼痛,提高患者生活质量

　　疼痛是晚期胰腺癌的一常见临床表现。如系胆道或肠道梗阻所致,经相应处理后疼痛多可缓解。但多数患者的疼痛是由于癌肿浸润内脏神经在内的腹腔神经丛所致。此类疼痛剧烈,患者痛不欲生,严重影响睡眠和饮食。因此,对疼痛的有效治疗是晚期胰腺癌综合治疗必不可少的一个组成部分,可显著提高患者生活质量。在疼痛治疗方法上,依据其严重程度可分别采用止痛药物,硬膜外置管注入小剂量麻醉剂、去神经治疗或局部放射等不同方法。其中药物止痛可遵循WHO推荐的“三阶梯方案”:第一步以非阿片镇痛药为主;第二步以弱阿片类镇痛药为主;第三步以强阿片类为主。去神经治疗可采用手术切除内脏神经或神经节,其有效率可达70%～80%。也有人报告用胸腔镜行内脏神经切除。腹腔神经丛阻滞或化学性内脏神经切除可在术中切开小网膜囊,也可在CT或X线引导下经皮细针穿刺达L₁椎体前面,注入无水酒精与2%利多卡因(16 ml∶14 ml)。局部放射可用10 MeV X线,每次180～200 cGY,每周5次,一般2周后出现效果。

　　四、应用现代科学技术,开发新型治疗手段

　　胰腺癌高度恶性,即便强调以根治性切除为主并结合化疗、放疗甚或免疫治疗的综合治疗方式也难以改变其不良预后,因此开发新的治疗手段是该领域的一热门课题。从临床上,现已开展的有最佳联合化疗方案的设计、早期诊断指标的筛选、缺血疗法、冷冻或热凝疗法,甚或行新药的开发和化疗药物敏感试验的测定等。在基础研究方面,针对P53和ras基因的转基因治疗在动物实验研究已肯定对胰腺癌有良好的杀伤作用,以此为基础的免疫基因疗法、抑癌基因疗法、反义基因疗法等均不断出现。

收稿日期:1999-07-12