前列腺癌的诊断（附65例分析）

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第4期

黄毅　陈忠新　杨文质

　　摘　要　目的：报告65例经病理确诊的前列腺癌（PC），讨论其早期诊断的方法及其临床价值。方法：经直肠指诊（DRE），经直肠超声（TRUS），经腹会阴超声（TPAUS），前列腺特异性抗原（PSA），酸性磷酸酶（PAP）诊断前列腺癌。结果：以上几种诊断阳性率分别为85％、75％、62％、80％和35％。手指引导经会阴、直肠及TRUS引导下三种穿刺活检的灵敏度分别为82％、84％和92％。结论：DRE，TRUS，PSA及经直肠穿刺活检是目前筛选及早期诊断PC的重要方法。

　　关键词：前列腺癌筛选诊断

　　前列腺癌（PC）是男性常见的恶性肿瘤，在欧美发病率位居50岁以上男性恶性肿瘤的第二位^[1]，随着人均寿命的延长及检测手段的改善，我国PC的发病率日趋增加^[２]，提高PC的早期诊断率对治疗及预后均有重要意义。现将我院1984～1997年收治并经病理确诊的65例PC报告如下。

　　1临床资料

　　本组65例，除1例29岁外，其余64例均在50岁以上，平均68岁，60～80岁者占77％；3例合并膀胱移行细胞癌。临床分期：A期8例，B期22例，C期23例，D期12例。80％的患者均有不同程度的排尿困难，血尿发生率为15％。全部病例均作直肠指诊（DRE）检查，阳性率85％，其中触及到明显硬结46例，占71％；仅质地硬但无明显结节者9例，占14％。在DRE阳性病例中，24例经直肠超声（TRUS），提示PC18例，阳性率75％。60例经腹会阴B超检查（TPAUS），提示前列腺结节37例，阳性率62％，超声检查结节均以低回声为主。10例DRE异常病例作PSA检查，平均29.4ng/ml，8例升高，占80％。55例作PAP检查，19例升高，占35％。11例经会阴穿刺活检（TPB），9例阳性（82％），1例后经TURP标本证实，另1例经耻骨后前列腺探查活检证实。手指引导下经直肠穿刺活检19例，16例阳性（84％），1例在TRUS引导下重复穿刺后证实，另2例前列腺摘除术后病理证实。端扫式直肠探头超声引导下自动活检24例，22例阳性（92％），另2例在手指引导下经直肠重复活检后证实。因血尿，行膀胱镜检查10例，5例后尿道及膀胱颈部可疑病变，3例经膀胱镜活检确诊为PC。膀胱手术及切开造瘘时前列腺活检确诊3例。耻骨上前列腺切除及TURP术后病理标本分别证实8例及4例，两者中8例DRE及B超均无异常发现，占12％。14例作全身骨γ照像，6例提示骨转移，CT检查10例，5例提示前列腺病变，均为C、D期PC。

　　2讨论

　　2.1前列腺直肠指诊前列腺癌早期无特异性临床表现，多数因排尿困难就诊或体检时发现。如何正确评价和选择PC的各种检测方法，对早期诊断有重要意义。直肠指诊能发现位于外周带的前列腺结节，是最简单又经济的PC筛选方法，为早期诊断及临床分期提供线索。本组病例DRE阳性55例（85％），另外10例（15％）阴性病例，2例分别由膀胱镜活检及膀胱手术时行前列腺活检证实，8例因前列腺肥大手术病理确诊。在PSA阳性及B超检查异常的病例中DRE也均异常，因此对于50岁以上男性定期作DRE以期及早发现PC值得推广。DRE要注意前列腺大小、外形、质地、有无硬结及大小范围，同时注意精囊的情况，绘图表示检查结果。DRE前列腺的质地较硬就应引起重视，需作进一步检查，本组病例有9例（14％）DRE仅质地硬而确诊为PC，若伴山峰状突起的硬结，应高度怀疑PC，同时应结合其它临床表现及检查与肉芽肿性前列腺炎、前列腺结石、前列腺肥大结节增生及结核相鉴别。

　　2.2前列腺B超前列腺的B超检查在临床上已广泛应用，特别是经直肠超声检查，前列腺显像好，图像清晰。本组病例采用经腹会阴超声检查PC，阳性率62％，经直肠超声检查PC阳性率75％，均以低回声结节为主。虽B超声像对PC诊断特异性较低，但根据声像特点及腺体是否规则，回声是否均匀，包膜是否完整可初步鉴别PC，BPH及前列腺结石等症，同时可较准确测量前列腺体积，了解周围脏器情况，有助于PC的初步诊断，临床分期，疗效随访及辅助活检。国外报道运用计算机辅助图像分析可将TRUS对PC诊断敏感性由69.6％提高至84.8％^[3]。在DRE异常，PSA升高时，B超的诊断价值会进一步提高。

　　2.3前列腺瘤标目前用于筛选PC的瘤标有PAP，PSA。但PAP敏感性及特异性均较低，故对PC的筛选及早期诊断有一定局限性，本组病例PAP阳性率占35％，C、D期患者占84％。PSA是存在于前列腺上皮细胞浆内的一种糖蛋白，作为PC瘤标敏感性较PAP明显提高。黄翼然等^[4]报道PSA对PC诊断的敏感性为81.6％，但特异性不高，BPH及慢性前列腺炎患者血清PSA高于正常值，分别为21.7％及57.1％。本组病例PSA阳性率为80％，升高病例中C、D期占75％，因此PSA作为唯一的指标对PC的早期诊断仍不理想，但对分期、疗效检测有较大的临床价值。若结合DRE、TRUS三项指标均异常，较单项或双项异常对PC的诊断价值明显提高，达91.7％^[5]。当DRE正常，PSA高于10ng/ml时应进一步作TRUS及活检^[6]。近年来报道PSA检测结合其密度、速度、年龄参考范围可提高诊断PC的特异性。在行膀胱镜检查，DRE，留置尿管及前列腺活检后，PSA会显著升高，应避免在此之后立即作PSA检查。

　　2.4前列腺活检前列腺癌的确诊须活检病理证实，活检对PC的早期诊断，病理分级，选择治疗均有重要作用，方法主要包括手指引导下经会阴、直肠及TRUS引导下穿刺活检。我们运用这三种活检方法，诊断PC阳性率分别为82％，84％，92％。本组病例中有5例DRE异常，TRUS未见明显异常，但仍在TRUS引导下活检确诊，在DRE初步定位情况下，超声引导下多象限穿刺成功率仍较高。Renfer等^[7]报道一组200例怀疑PC的患者，经直肠同时在手指及TRUS引导下各穿刺4针，共检出66例PC，灵敏度分别为74％，88％，其中13例仅PSA升高患者中，TRUS引导较手指引导灵敏度增高33％，达到92％。然而，仍有12％的病例仅靠手指引导而检出，其中多数DRE异常。作者认为TRUS引导活检能明显提高PC的检出率。特别是对DRE正常而PSA升高的患者。经直肠两种穿刺活检方法的结合使用是理想的选择，一次活检结果阴性而临床高度怀疑PC时可考虑重复穿刺，本组病例有3例在重复活检后确诊。经会阴穿刺损伤较大，逐渐被经直肠穿刺替代，相比之下，TRUS引导下自动活检更具准确、痛苦小等优点，门诊即可开展，但对设备及操作技术要求较高。我们体会经直肠可在多象限作系统活检，穿刺5～6针，只要准备充分操作得当，无严重并发症。本组病例无1例感染，仅1例出现严重血尿，留置尿管冲洗1天后好转。

　　2.5其它前列腺癌多原发于外周带，若发生于移行区早期的PC，DRE常不能触及结节，易出现排尿困难及血尿。本组病例中10例因血尿作膀胱镜检查，5例后尿道及膀胱颈部可疑肿物，经膀胱镜活检3例确诊为PC。王广有等^[8]报道一组PC，17例作膀胱镜检查，13例于膀胱颈及三角区可见肿物，5例经膀胱镜活检证实为PC，这提示对于50岁以上的男性作膀胱镜检查时不应忽视对后尿道前列腺部位及膀胱颈部的观察，若发现可疑病变应尽量作活检，并进一步作前列腺检查。CT受到分辨率的限制，对于早期PC的诊断有局限性，可提供晚期PC对精囊、膀胱及周围淋巴结转移的评价，核素骨显像敏感性高于X线检查，两者均有助于PC分期。

　　总之，我们认为DRE，PSA，TRUS，结合经直肠穿刺活检对PC的筛选及早期诊断十分重要。1)若DRE异常，PSA＞10ng/ml及TRUS异常，三项中出现任何一项，除外其它特殊情况均可考虑经直肠穿刺活检。2)仅PSA＞10ng/ml时，首选TRUS引导下活检。3)仅PSA4～10ng/ml时，可结合PSA密度、速度、参考年龄作处理并密切观察随访。

　　作者单位：北京医科大学第三医院泌尿科（北京市100083）

　　参考文献

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　　2　顾方六.前列腺增生和前列腺癌在中国发病的初步探讨.中华外科杂志,1993;31:323

　　3　de la Rosette JJ,Giesen RJ,Huynen AL. Computerized analysis of transrectal ultrasonography images in the detection of prostate carcinoma.Br J urol,1995;75:485

　　4　黄翼然,吴家骏,袁济民,等.前列腺特异抗原测定的临床意义.中华泌尿外科杂志,1992;13:369

　　5　Kyoichi Imai,Yoshio Ichinose,Yutaka Kubota,et al. Diagnostic significance of prostate specific antigen and the development of a mass screening system for prostate cancer.J Urol,1995;154:1085

　　6　Vallancien G,Prapotnich D,Brisset JM,et al.Systematic prostatic biopsy in100 men with no suspicion of cancer on digital rectal examination.J urol,1991;146:1308

　　7　Renfer LG,Schow D,Thompson IM, et al.Is ultrasound guidance necessary for transrectal prostate biopsy?J Urol,1995;154:1390

　　8　王广有,马腾骧.前列腺癌的诊断与临床分期.中华泌尿外科杂志,1995;2:102