1980至1997年间美国Olmsted县前列腺癌的死亡率下降和最新的发病率流行病学趋势

中华泌尿外科杂志 1999年第7期第20卷 国外泌尿学近况介绍

　　【摘要】　目的　探讨前列腺癌根治术的手术方式。　方法　对1986年8月～1997年8月16例耻骨后顺行前列腺根治术的临床B期前列腺癌患者进行回顾性总结。　结果　无直肠、输尿管损伤，无完全性尿失禁及手术死亡发生，术后尿流率、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量（QOL）评分和剩余尿（RU）均有显著性改善，阳萎发生率较高，达83%。　结论　耻骨后顺行前列腺根治术解剖层次清晰，较易掌握，除阳萎外，其它并发症发生率较低。

Radical retropubic antegrade prostatectomy (report of 16 cases)

HU qiang,XU Huiyi,QIU Xuewen,et al.

　　department of Urology,Wuxi 1st People's Hospital,Wuxi 214002

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the procedure of radical retropubic antegrade prostatectomy.　Methods　From august 1986 to August 1997,radical retropubic antegrade prostatectomy was carried out for 16 cases of clinical stage B prostatic cancer and the operative procedure was evaluated.　Results　There were neither operative mortality nor ureteral injury or total incontinence.A significant improvement of urine flow rate,IPSS,QOL and a reduction of residural urine has been achieved.The rate of postoperative impotence was as high as 83%.　Conclusions　This technique could be easily mastered with clear anatomical exposure.Operative complications have been iminimal except the high occurrence of impotence,the operative complications have been iminimal.

　　【Key words】　Prostatic neoplasms　　Carcinoma　　Prostatectomy

　　1986年8月～1997年8月对16例临床B期前列腺癌患者行耻骨后顺行前列腺癌根治性切除，手术并发症发生率较低，报告如下。

　　临床资料

　　本组16例临床B期前列腺癌来自我院同期收治的52例前列腺癌，其中B₁9例，B₂ 7例。年龄55～78岁，平均70岁。均以排尿困难就诊，其中3例有尿潴留史，最大尿流率(MFR)和平均尿流率(AFR)分别为(5.5±1.8)ml/s和(3.0±0.8)ml/s，剩余尿(RU)(120.0±55.7)ml，近年收治6例国际前列腺症状评分(IPSS)23.2±4.2，生活质量(QOL)评分4.3±0.8。患者一般情况良好，经直肠指检均触及硬结。近7年收治的10例术前血清PSA12.7～150.0ng/ml，平均62.2ng/ml；PAP 0.36～40.66ng/ml，平均9.22ng/ml。16例腹部B超检查仅4例提示前列腺癌，8例行术前CT或MRI检查，其中5例诊断前列腺癌。经直肠指检、腹部B超、CT、MRI、淋巴管造影、骨盆片、腰椎片及骨扫描等检查均未提示有肿瘤浸润转移。16例均经直肠前列腺穿刺活检获得较明确的组织学诊断。

　　手术方法

　　硬膜外麻醉，仰卧位，骨盆抬高，留置22F气囊导尿管。从耻骨联合至脐作下腹正中直切口，将腹膜向上推开，进行盆腔淋巴结清扫，快速病理诊断。根据导尿管气囊判断膀胱颈的确切位置，用电刀于颈部前壁作一横切口，为避免损伤输尿管，作两侧输尿管插管后横断膀胱三角(图1)，使膀胱先离断，此时可见后方的精囊和输精管，将膀胱断端的后壁向上翻，充分显露精囊和输精管壶腹，并以此为标志，于其后方向下分离前列腺；在前列腺侧方2cm处剪开骨盆侧壁的盆内筋膜反折部，钝性分离，达前列腺后方的解剖平面，使前列腺与直肠分离，提起前列腺,于其后方和侧方继续向下作锐性和钝性分离，达前列腺尖部后切除。

图1　插入两侧输尿管导管后横断膀胱三角

　　用2-0肠线连续缝合膀胱后壁断端，使新的膀胱颈部缩小至一食指，并使输尿管开口远离新的膀胱颈口；离断耻骨前列腺韧带，结扎背深静脉，切断尿道并与新的膀胱颈作吻合，用2-0肠线于12、2、10、4、8及6点处共缝6针（图 2），插入22 F三腔气囊导尿管，气囊注水15ml，吻合口缝线打结时，适当牵拉导尿管，以减低缝线张力，耻骨后留置硅胶引流管引流3～5天，导尿管留置2周。

图2　重建膀胱颈

　　结果

　　本组16例手术时间为2小时40分钟～4小时50分钟，平均3小时20分钟。术中失血400～2600ml，平均900ml。无直肠、输尿管损伤，围手术期无死亡病例，无栓塞性静脉炎及肺栓塞发生。耻骨后引流管留置3～5天，2例因吻合口漏尿，留置时间延长至10天，导尿管留置时间也由 2周延长至3周，未出现耻骨后感染。16例随访1～12年，无吻合口狭窄及排尿困难，术后6个月MFR及AFR分别为(14.3±3.0)ml/s和(9.0±2.0)ml/s，RU(35.6±21.6)ml。仅 2例出现尿失禁，均为压力性尿失禁。近年6例IPSS8.8±1.9，QOL评分1.7±0.8，均较术前有显著性改善（P＜0.01）。术前性功能正常者12例，术后发生阳萎10例，占83%。

　　术后病理诊断均为前列腺腺癌，其中高分化癌5例，中分化癌6例，低分化癌5例。术后病理分期，B₁7例，B₂ 3例，C₂ 6例。术后1例B₂和2例C₂服用雌二醇氮芥，3例B₁、1例B₂和2例C₂服用缓退瘤。10例B期中仅1例B₁术后6年死于癌转移，其余9例均健在，至今无癌存活1～12年，平均6年。2例C₂分别于术后2年及5年死于癌转移，其余4例C₂者健在，至今无癌存活1～7年10个月，平均3年11个月。

　　讨论

　　我国前列腺癌发病率远低于西方国家，但呈显著增长趋势^［1］，随着健康普查工作的广泛开展以及诊断技术的不断提高，早期局限性前列腺癌的发现和确诊率大大提高，行根治性前列腺切除术治疗前列腺癌的病例日趋增多。

　　Young于1905年开展了首例经会阴前列腺根治术，1947年Millin首创经耻骨后前列腺根治术，克服了会阴径路的许多缺点，1983年Crawford等^［2］在Campbell的基础上略加改进，采用顺行切除法，先离断膀胱颈部，再离断尿道，报告75例，效果满意。我院自1986年开展Crawford手术，认为此术式解剖层次清楚，较易掌握，除阳萎外，其它并发症发生率较低。

　　失血是Crawford手术主要并发症之一，本组术中失血量平均900ml，与文献报告的耻骨后逆行切除法失血量相近^［3，4］。我们体会，在分离前列腺后方与侧方时找到正确的解剖平面以及缩短尿道离断至尿道膀胱吻合的间隔时间是减少术中失血的关键，而顺行切除法同时具备这二项优点。

　　先切开膀胱，插入两侧输尿管导管，可避免损伤输尿管；横断膀胱三角，很容易看到后方的精囊和输精管，借助这些标志，易于分辨Denonvilliers间隙，从而可以避免损伤直肠，本组16例均未发生输尿管、直肠损伤。Crawford等^［2］报告75例，也未发生输尿管、直肠损伤。

　　尿失禁是前列腺根治术的一个重要并发症，本术式在前列腺完全分离后处理尿道，不易损伤远端尿道及括约肌，再加上边离断尿道边作吻合，保证了尿道、膀胱吻合的准确性，所以本组未出现完全性尿失禁，也未发生吻合口狭窄；Crawford等^［2］报告尿失禁发生率8%，与Steiner等报告保留神经的逆行切除法结果相等^［1］。Steiner等^［5］认为尿失禁的发生与患者年龄、前列腺重量、先期TURP、病理分期及神经血管束的保留与否无关，关键在于手术解剖清晰，并总结几点：(1)控制阴茎背静脉丛的出血，使术野清晰。(2)避免损伤盆底肌肉。(3)保护支配外括约肌的自主神经。(4)膀胱尿道吻合时粘膜必须对合。

　　本术式的缺点为阳萎并发症发生率较高，影响了此手术的推广。1982年，Walsh等^［6］发展了保留神经的前列腺根治术，Quinlan等^［7］于1991年总结报告采用此术式术后68%保留性功能。所以本术式还有待改进，可在顺行切除法的基础上参考Walsh等^［6］保留神经的方法。

　　参考文献

　　1　顾方六.前列腺癌的流行病学.中华泌尿外科杂志，1997，18∶58-62.

　　2　Crawford ED,Kiker JD.Radical retropubic prostatectomy.J urol,1983,129∶1145-1148.

　　3　Leandri P,Rossignol G,Gautier JR,et al.Radical retropubic prostatectomy:morbidity and quality of life.Experience with 620 consecutive cases.J Urol,1992,147∶883-887.

　　4　Rainwater LM,Segura JW.Technical consideration in radical retro-pubic prostatectomy:blood loos after ligation of dorsal venous complex.J urol,1990,143∶1163-1165.

　　5　Steiner MS,Morton RA,Walsh PC.Impact of anatomical radical prostatectomy on urinary continence.J Urol,1991,145∶512-515.

　　6　Walsh PC,Donker PJ.Impotence following radical prostatectomy:insight into etiology and prevention.J Urol,1982,128∶492-497.

　　7　Quinlan DM,Epstein JI,Carter BS,et al.Sexual function following radical prostatectomy:influence of preservation of neurovascular bundles.J urol,1991,145∶998-1002.

(收稿：1998-09-28　修回：1999-03-02)