假肢技术的提高与应用对骨肿瘤截肢的影响
中华骨科杂志 2000年第0期第20卷 骨肿瘤
作者：崔寿昌
单位：中国康复研究中心 北京，100077
近年来，随着生物力学基础理论研究,生物工程学的发展， 新材料、新工艺的应用，假肢制作技术水平的提高，尤其是 假肢新型接受腔的应用，使传统的末端开放式接受腔改变为闭 合的、全面接触、全面承重式接受腔。因此，具有残肢承重 合理、穿戴舒适、假肢悬吊能力强、且不影响残肢血液循环等 优点。过去的下肢假肢，尤其是大腿假肢，残肢是紧紧地插 入末端开口的接受腔中，为了适应插入式的装配，传统的截肢 方法是将肌肉环形切断任其回缩，截骨端仅被皮肤覆盖，由 于回缩肌肉的废用性萎缩和截骨端显得突出，就形成了圆锥状 的残肢，这种截肢方法形成的圆锥状残肢显然已不适应现代 假肢穿戴的要求。残肢情况直接影响假肢的安装和配戴，对假 肢代偿功能的发挥起着关键的作用。为了适合现代假肢的良 好配戴和发挥最佳代偿功能，对残肢条件提出以下要求:残肢 为圆柱状的外形、适当的长度、皮肤和软组织条件良好、皮肤 感觉正常、无畸形、关节活动不受限、肌肉力量正常、无残 肢痛或幻肢痛等。术后硬绷带包扎技术，特别是手术后即刻安 装临时假肢的发展，已经大大地推动了截肢技术的改进，同 样对骨肿瘤截肢也产生了很大的影响。因此，外科医生一定要 改变传统的截肢观念，截肢不单是破坏性手术，而应视为重 建与修复性手术，截肢手术实际是为使骨肿瘤患者回归到家庭 和社会进行康复的第一步。因此，手术应该是有计划的，要 求仔细认真，用整形和再造手术的熟练技术，术后康复工作应 该由专业人员监督和指导。截肢手术要为安装假肢做准备， 外科医生要了解假肢和截肢康复的知识，为残肢创造良好的条 件，安装较为理想的假肢，发挥更好的代偿功能，给患者生 活和工作以积极地补偿[1]。
一、骨肿瘤截肢的类型
骨科对于威胁患者生命的肢体恶性肿瘤治疗近年来发展很 快，在局部灌注、多种抗癌药物化疗、放疗以及免疫疗法等综 合措施的应用下采取了多种保肢的手术方法，既挽救了患者 的生命又保全了肢体。但是，仍约有15％～25％的骨肉瘤患者 需要截肢。对某些就诊较晚，肿瘤已侵犯范围较广或保肢手术 后复发而不能采取保肢手术，或由于肿瘤造成肢体无功能者 ，截肢手术仍为一种行之有效的治疗方法。且有很多接受截肢 手术的骨肿瘤患者保存了生命，并可以安装假肢，获得良好 的代偿功能。
1977年Enneking提出了肌骨系统肿瘤外科分期系统，按G－T －M所形成的外科分期系统(surgical staging system，SSS)是综合评 估良、恶性肿瘤侵袭程度的有效方法。主要目的是确定手术范 围、手术类型和手术方式。使肿瘤的分类比以往简化，手术 标准更为合理，为临床医生选择治疗方法、分析疗效和预后提 供了科学依据，目前已被骨科界公认和接受。截肢手术也分 为四种类型:
1.大块切除截肢，姑息性手术。
2.边缘截肢。手术在反应区内，肿瘤假膜外进行。
3.广泛经骨截肢。手术在反应区外3～5cm以上正常组织内 进行，但仍属间室内。
4.根治性关节离断和超关节截肢术。把肿瘤侵犯的整个间 室切除，包括整块骨或肌肉。
按照Enneking肿瘤外科分期系统，截肢手术适应证如下:
1.影像学检查明确肿瘤侵犯范围，远处无转移者。即外科 分期属ⅡA和ⅡB期者。且血管、神经无肿瘤侵犯、无病理骨 折、局部皮肤无肿瘤侵犯。可以行大块切除截肢，属姑息性手 术。如骨盆部位肿瘤的盆骨切除术；如股骨恶性肿瘤而转子 部无肿瘤侵犯，且小腿正常，可以行转子下全股骨及病变组织 切除，小腿向上翻转成形术、小腿旋转成形术或边缘截肢手 术。
2.适用于患者就诊较晚，局部已有广泛侵润，甚至神经、 血管已被肿瘤侵犯，已无法保留肢体或有远处转移者。按肿 瘤外科分期属ⅢA、ⅢB期者。行广泛经骨截肢或根治性关节离 断术。
3.虽然肿瘤的外科分期属ⅠA、ⅠB期但肿瘤已侵犯血管、 神经或保肢手术后多次复发者，宜行广泛经骨截肢或根治性关 节离断术[2]。
二、截肢部位的选择
根据骨肿瘤截肢的适应证和原则，并从安装假肢的角度选 择截肢部位。在符合骨肿瘤截肢原则及条件准许情况下尽可能 的保留残肢长度。选择截肢部位所需要考虑的因素有:患者的 年龄、性别、职业、生活习惯、环境、肿瘤的性质和侵袭范围 、软组织条件、化疗情况等，此外要想到患者能安装何种类 型的假肢。
首先应该是对患者截肢后的康复能力作出比较符合实际的 评估，要从年龄及全身状态等方面来考虑，即截肢后是否能配 戴假肢，能否进行配戴假肢后的康复训练，能否恢复到独立 的活动和生活自理。选择截肢水平时一定要从病因与功能两方 面来考虑，病因是要将肿瘤组织全部切除，在软组织条件良 好，皮肤能达到满意愈合的部位，即最远的部位进行截肢；功 能水平是在这个部位截肢可以获得最佳的功能。在过去，为 了安装适合的假肢，需要在特殊部位进行截肢，而近年来，随 着假肢全面接触式接受腔的应用和精良的假肢装配技术，使 得截肢部位的选择与已往有了显著的改变，所以截肢水平主要 是以手术需要考虑来决定，其条件是截肢部位的组织应该能 达到满意的愈合，并且能将肿瘤组织彻底切除。一般的原则是 在达到截肢目的的前提下，尽可能的保留残肢长度，使其功 能得到最大限度的发挥。截肢部位对于假肢装配、代偿功能发 挥、下肢截肢配戴假肢行走时的能量消耗、患者生活能力、行动能力、就业 能力等有着直接关系，所以外科医生对截肢水平一定要极为 审慎地选择。
(一)上肢截肢部位的选择:原则是应尽量保留残肢长度。
1.肩部截肢:保留肱骨头对假肢穿戴是有益的，肱骨头可以 保持肩关节的正常外形，从美观上讲也是需要的，圆的肩关节 外形有利于假肢接受腔的适配、悬吊和稳定，有助于假肢的 配戴；从假肢观点看，虽然保留了肱骨头，但仍需要安装与肩 关节离断同样的肩关节离断假肢，但从生物力学观点看，肱 骨头的保留有助于假肢的肘关节与手钩的活动。
2.上臂截肢:要尽量保留长度，因上臂假肢的功能取决于残 肢的杠杆力臂长度、肌力和肩关节活动范围。长残肢有利于对 假肢的悬吊和控制，因此，应尽量保留残肢长度。然而应该 注意的是肘上截肢患者的假肢装配必须包括一个内部的肘关节 绞锁装置和一个肘关节旋转盘。肘关节绞锁装置的目的是使 肘关节在完全伸直位、充分屈曲位或在伸屈之间的某一个位置 上稳定关节，旋转盘装置是用以代替肱骨旋转。肘关节绞锁 装置位于接受腔的远端，大约3.8cm长，为了美观起见假肢的 肘关节应与健侧肘关节在同一个水平上，因此，在进行肘上截 肢时截骨的水平应该至少在肘关节线近端3.8cm处，为安装这 个装置保留足够的空间。经过肱骨髁的截肢其假肢装配和功能 与肘关节离断是相同的，所以当条件准许通过肱骨髁水平截 肢时就不要在肱骨髁上部位进行截肢，因肘关节离断假肢在各 个方面都优于上臂假肢。
3.肘部截肢:如果可以保留肱骨远端，肘关节离断是理想的 截肢部位。近年，由于肘关节侧方铰链的设计，肘关节离断假 肢得到了有效的应用。由于肱骨内外髁部的膨隆，肱骨远端 比较宽大，对假肢的悬吊及控制能力都是有利的，并且肱骨的 旋转可以直接传递到假肢，而肘关节以上部位的截肢，肱骨 的旋转不能直接传递到假肢，它是通过假肢肘关节旋转盘来完 成的，则肘关节离断是良好的截肢部位，比肘上截肢更可取 。
4.前臂截肢:要尽量保留长度，即使是很短的残端也要保留 。通过前臂近端的截肢，甚至仅保留很短的前臂残肢，如仅有 4～5cm长，也比肘关节离断或肘上截肢要更可取，从功能的 观点来讲保留患者自己的肘关节是非常重要的。应用改进的假 肢装配技术，例如一个带有倍增式绞链的分开的接受腔，可 以提供比肘关节离断假肢更好的功能。残肢越长，杠杆力臂越 大，旋转功能保留的也越多。当残肢长度保留80％，残肢旋转 活动角度为100°；残肢长度保留55％，残肢旋转活动仅为60° ；残肢长度保留35％，残肢旋转活动角度为0°。前臂远端呈 椭圆形，这有利于假手旋转功能的发挥。残肢肌肉保留的越多 就越容易获得良好的肌电信号，对装配肌电假手是非常有益 的。
5.腕部截肢:经过腕关节的截肢或腕关节离断，确实要优于 经前臂截肢，因为保留了前臂远端的下尺桡关节，可以保留前 臂全部的旋转功能，尽管只有50％的旋前和旋后运动被传递到 假肢，但是这些运动对患者是非常重要和有价值的。现在可 以安装性能良好和美观的经腕关节截肢的假肢或腕关节离断的 假肢。所以腕关节离断或经腕关节的截肢是理想的截肢部位 ，可以使残肢功能得到最大限度的发挥。
6.腕掌关节离断:桡腕关节的屈伸运动被保留，这些腕关节 的运动可以被假肢应用，腕掌关节离断是可以选择的截肢部位 。
7.手掌与手指截肢:以尽量保留长度为原则，尤其是拇指更 应想方设法保留长度。
(二)下肢截肢部位的选择:近年来，与上肢截肢相同，以保 留较长残肢为其基本趋势，但是小腿截肢除外。
1.半骨盆切除:假肢的悬吊功能差，行走时接受腔的唧筒活 动比较大，髂嵴对接受腔的适配及悬吊非常重要，由于缺少坐 骨结节，对负重非常不利，故应根据条件设法保留髂嵴和坐 骨结节。
2.髋部截肢:若有条件应保留股骨头和颈，在小转子下方截 肢，而不做髋关节离断。从假肢观点看，它属于髋关节离断假 肢，但有助于接受腔的适配和悬吊，增加假肢的侧方稳定性 和负重面积。
3.大腿截肢:要尽量保留残肢长度，即使是极短残肢也应保 留。
4.大腿远端截肢:应尽量保留残肢长度，由于现代四联杆结 构膝关节假肢的应用，可以无困难地用于任何大腿长残肢，取 得良好的功能和步态。距离股骨髁关节面5cm以内的截肢均可 以安装膝关节离断假肢。
5.膝关节离断:是理想的截肢部位，膝关节离断提供了极好 的残肢端负重，它是股骨髁的残肢端承重，而非坐骨结节承重 ，股骨髁的膨隆有助于假肢悬吊，残肢长对假肢的控制能力 强，且残肢皮肤是由一个软的内套与硬的假肢接受腔相隔离， 而大腿截肢的残肢皮肤是直接与假肢接受腔相接触。大腿假 肢的主要负重部位是在坐骨结节，身体重力线是通过坐骨结节 的前外侧，引起骨盆前倾，同时伴有腰椎前凸加大。当股骨 髁负重时，力线接近正常，故不造成腰椎前凸增大；再有由于 残肢末端负重，当站立或行走时其信息传递是直接的，而不 是经过接受腔间接的传递，反作用力被残肢末端感觉，容易获 得假肢膝关节的稳定性，对假肢控制有利。而且由于大腿截 肢使一部分内收肌被切除，减弱了大腿的内收力量，不能保持 假肢侧单独负重时大腿处于正常的位置，则身体要向假肢侧 倾斜，则造成不同程度的侧倾步态。因此，膝关节离断假肢的 代偿功能要明显优于大腿假肢。
6.小腿近端截肢:只要能保留髌韧带附着点，在胫骨结节以 下截肢即可安装小腿假肢，膝关节的保留对下肢功能是极其重 要的，其功能明显优于膝关节离断假肢。故应该尽量保留膝 关节，尤其是在儿童的下肢截肢，保存胫骨近端的骨骺就更为 必要。
7.小腿截肢:以中下1/3交界为佳，一般保留15cm长的残肢就 能安装较为理想的假肢。小腿远端因软组织少、血运不良， 故不适合在此处进行截肢。
8.赛姆截肢:为理想的截肢部位，虽然截肢水平是相当于踝 关节离断，但残端是被完整、良好的足跟皮肤所覆盖，其稳定 、耐磨、不易破溃，故残肢端有良好的承重能力，行走能力 良好，有利于日常生活活动，其功能明显优于小腿假肢，然而 踝关节离断是不可取的。
9.足部截肢:同样要尽量保留足的长度，也就是尽量保留前 足杠杆力臂的 长度，这在步态周期中静止时相的末期使前足具有足够的后 推力是非常重要的。当前足杠杆力臂的长度缩短时，将对快 步行走、跑和跳跃造成极大的障碍。
足部多采用Boyd手术(即将距骨切除，跟骨上移，行胫骨下 端与跟骨融合术)。Pirogoff手术现已不再推广应用。Chopart关节 离断术(距舟关节、跟骰关节离断)、Lisfranc关节离断术(跖跗 关节离断)，术后长期随诊观察发现残足马蹄内翻畸形，故应 慎用，如果行此手术需要同时进行肌腱移位术以平衡肌力和跟 腱延长术[1,3,4]。
三、截肢手术的改进
近十多年来，随着假肢新型接受腔的应用,传统的截肢方法 所造成的圆锥状残肢显然已不适合现代假肢接受腔的装配， 它要求残肢要有合理的长度，圆柱状的外形，良好的肌力和功 能。因此，截肢技术也相应有了很大的改进。
(一)皮肤的处理:不论在什么水平截肢，残端要有良好的皮 肤覆盖是最主要的，良好的残肢皮肤应有适当的活动性、伸缩 性和正常的感觉。对骨肿瘤截肢不要为了追求常规截肢手术 时皮肤切口的要求而短缩肢体，经常采用的是非典型的皮肤切 口和皮瓣。现代全面接触式接受腔对残肢瘢痕的部位要求不 再是那么重要了。
1.上肢截肢皮肤的处理:残肢的前后侧皮瓣等长。但是，前 臂长残肢或腕关节离断时，屈侧的皮瓣要长于背侧，为了使瘢 痕移向背侧。
2.下肢截肢皮肤的处理:小腿截肢，前长后短的鱼嘴形皮瓣 目前已不再被普遍采用，而更多应用的是需要加长的后方皮瓣 ，其皮瓣带有腓肠肌，实际上是带有腓肠肌内外侧头的肌皮 瓣。对膝关节离断手术目前也主张应用后方加长的腓肠肌肌皮 瓣向前翻转覆盖股骨髁，实践证明应用长的后方肌皮瓣减少 了伤口不愈合的发生率，不但皮瓣血运好，并为残端负重部位 提供了良好耐用的软组织垫。
(二)神经的处理:注意预防神经瘤的形成和伴行血管出血。 目前主张将神经残端用丝线结扎，或将神经外膜纵行切开，把 神经束切断，再将神经外膜结扎，使神经纤维包埋在闭锁的 神经外膜管内，切断的神经残断不能向外生长。
(三)骨的处理:一般骨与骨膜在同一水平切断，将截骨端锐 利的骨缘锉钝。也有人主张将开放的骨髓腔用骨膜封闭。小腿 截肢时，为获得残端良好的负重、避免腓骨继发外展畸形和 增加残肢外侧方的稳定性，骨端的处理方法是胫腓骨等长，用 保留的胫腓骨骨膜瓣互相缝合，最好其骨膜带有薄层骨皮质 ，其骨膜瓣在胫腓骨残端间桥接，使胫腓骨残端融合称为骨成 形术(osteoplasty)。
(四)肌肉的处理:传统的处理方法是将肌肉环形切断，肌肉 失去附着点，肌张力减弱，不能发挥原有的功能，肌肉进一步 萎缩，局部循环状况减退，甚至退化变性，形成圆锥状残肢 。为了适合现代全面接触和全面承重式假肢接受腔的装配，就 要求残肢为圆柱状的外形，目前实行的肌肉固定术和肌肉成 形术可以满足以上的要求，具体方法如下:
1.肌肉固定术(myodesis):将肌肉在截骨端远侧方至少3cm处切 断，形成肌肉瓣，在保持肌肉原有张力情况下，经由骨端部钻 孔，将肌肉瓣与骨相邻侧通过骨孔缝合固定，使肌肉获得新 的附着点，防止肌肉在骨端滑动和继续回缩。
2.肌肉成形术(myoplastic):将相对应的肌瓣互相对端缝合，截 骨端被完全覆盖包埋，保持肌肉于正常的生理功能状态，形成 圆柱状残肢，可以满足全面接触全面承重假肢接受腔的装配 要求。
膝关节离断是将髌韧带及绳肌腱与十字韧带相缝合。大 腿截肢由于绳肌和内收肌被切断使髋关节内收和后伸的能力 减弱，坐骨包容式的假肢接受腔试图控制股骨在更加生理的 内收位，由负重位拍摄的X线片检查发现假肢接受腔的形状对 残肢股骨的位置起不到影响，假肢接受腔不能维持股骨于生 物力学轴线的内收位置，它的动力对线主要是取决于外科技术 ，需要将内收肌固定在股骨残端的外侧，利用肌肉张力维持 股骨于内收位，可以减少在一般经股骨截肢患者所见到的向外 侧倾斜步态。肌肉的处理方法是将内收大肌在张力下缝合固 定到截骨残端外侧方钻孔处，将股骨置于内收位，把股四头肌 腱缝合固定到截骨残端的后侧方钻孔处，保持髋关节于伸直 位，小心不要形成医原性的髋关节屈曲挛缩，再将后方和外侧 肌肉与这两组肌肉相缝合，维持股骨于生物力学轴线的内收 位置，这些对假肢功能的发挥和改善行走步态都是非常有利的。
肘关节离断是将肱三头肌腱与肱二头肌腱、肱肌残端缝合 ，将肱骨外髁部的伸肌群肌膜瓣修整后与肱骨内上髁残留屈肌 断端相缝合，覆盖肱骨远端。
相信这种肌肉固定和肌肉成形的技术将会使残肢肌肉功能 和循环得到改善，对防止幻肢痛是有益的。为了获得良好的圆 柱状外形和不太臃肿的残肢，必要时可将残肢端的肌肉进行 修整，如肌肉的残端可能要斜形切除一部分。
(五)硬绷带包扎的应用:硬绷带包扎是截肢手术后在手术台 上用石膏绷带作为主要材料缠绕在已用敷料包扎好的残肢上， 一般方法是用“U”型石膏固定。
它可以有效的预防血肿和减少肿胀，促进静脉回流，固定肢 体，确保了肢体的正确体位，对施以肌肉固定术和肌肉成型 术者将有利于肌肉组织愈合，使残肢尽早定型，为尽早安装正 式假肢创造条件。小腿截肢的“U”型石膏应该在残肢的前后 方，石膏夹板超过膝关节，将膝关节固定在伸直位；大腿截肢 的“U”型石膏应该是在残肢的内外侧，外侧石膏夹板应该加 厚并且超过髋关节，保持髋关节伸直、股骨置于15°的内收位 ，避免髋关节发生屈曲外展挛缩畸形。硬绷带包扎的时间与 截肢手术的方法有关，在没有应用残端肌肉固定和肌肉成型的 残肢一般应用2周到伤口拆线为止；在应用残端肌肉固定和肌 肉成型的残肢一般应用硬绷带包扎3周，为了使肌肉达到愈合 ；当小腿截肢进行胫腓骨远端骨成型的残肢一般应用硬绷带包 扎5～6周，以确保骨愈合。经验证明这种方法提高了截肢患者 的康复效果，因为此方法比较简单，一般外科医生都可以实 行，是目前被普遍推广、应用的好方法。
(六)术后即装假肢:80年代，对临时假肢的安装采取了更加 积极有效的方法，临时假肢的安装是在手术台上完成，称为截 肢术后即装临时假肢。由于接受腔的压迫，限制了残肢肿胀 ，加速了残肢定型，减少了幻肢痛，术后尽早离床，对患者心 理也起到鼓舞作用。但是对恶性骨肿瘤的截肢是否采用此方 法，一定要 根据患者的具体情况来决定[1,4]。
四、几种特殊的骨肿瘤截肢手术
适用于良性侵润广泛的骨肿瘤及低度恶性骨肿瘤。手术是 将肿瘤所在段行骨膜外连同被侵犯的软组织广泛切除，截骨范 围一般以包括X线片、CT显示肿瘤破坏范围外正常骨3～5cm为 宜。
(一)小腿向上翻转成形术(turn－up plasty of the leg)
在某些股骨或大腿软组织肿瘤病例，髋关节、转子区正常 ，小腿正常，而股骨转子下部的广泛股骨需要切除时，可以在 广泛股骨和软组织肿瘤切除的同时行小腿向上翻转成形术， 而避免了髋关节离断。当整个股骨需要切除时，小腿向上翻 转后，可以将外踝置入到髋臼形成关节。手术的原则是保护好 全部大血管和神经，并保存髋部的肌肉，尤其是髋部屈、伸 和外展的肌肉。小腿翻转可能是矢状面，也可能是冠状面，小 腿翻转方向的选择决定于皮肤和肌肉切除的部位，假如进行 完全翻转成形，必须选择冠状面翻转。
1.保留股骨转子部的小腿翻转成形术:需要应用止血带，其 方法是在大转子上端插入一枚斯氏针，再用橡皮止血带绕过会 阴部。患者健侧卧位，于下肢外侧方切除12～15cm宽的条形皮 肤，从大转子下部一直到踝关节，按需要将皮下的软组织切除 ，假如是恶性肿瘤，则应将肿瘤周围的一部分软组织一同切 除，而最重要的是要保留大腿内后方的大血管和坐骨神经，从 转子下进行股骨切除，要尽量保留转子下适当长度的股骨， 为小腿向上翻转后与胫骨相对接和内固定创造条件，股骨远端 行膝关节离断，为了能接受小腿向上翻转，要有良好的血管 床的软组织创面。小腿外侧区的外和后方间室的肌肉要适当切 除，避免小腿翻转时过多的软组织造成臃肿，可以切除腓骨 ，但是要保留骨间血管，小腿下端及足按照残肢长度的需要进 行截除，可以应用腓骨作为髓内钉将股骨近端和胫骨远端固 定。去除止血带，认真彻底止血，将小腿下端在冠状面向上翻 转到大腿部已准备好的软组织床中，胫骨远端和股骨近端相 对合，给以牢固的内固定，置入引流管，关闭切口，术后应用 髋“人”字石膏固定。
2.全部股骨切除的小腿翻转成形术:当需要全部股骨切除 时，可以用外踝插入髋臼做成假关节，在成人股骨切除时，胫 骨近端要切除4～5cm，在儿童为了保留胫腓骨近端骨骺，又 不造成小腿翻转后残肢远端皮肤张力加大，可以行胫腓骨干的 短缩截骨术。可以应用全髋关节置换的方法，要保留踝关节 囊，与残留的髋关节囊相缝合，臀中肌可以与内踝的三角韧带 相缝合，踝关节部位的胫腓联合要保留。
假如在下肢前方有大片的皮肤瘢痕，可以采用矢状面小腿 向上翻转术，大腿前方的瘢痕可以被切除，相应的小腿前方的 皮肤和软组织也要按设计需要切除，将股骨从前方切除。
(二)旋转成形术(turnaround plasty，Borggreve－van ness rotational osteotomy)
下肢中间段(膝关节上、下段)截除，将小腿远端肢体旋转 截骨，旋转角度为180°，使足尖朝向后方，同时按需要截除 ，保留小腿远端适当的长度，以使踝关节与健侧膝关节保持在 同一水平为准，术后患肢的踝关节行使膝关节的作用，一般 此手术用于股骨远端的肿瘤切除，而股骨近端是正常的。
手术适应证:(1)股骨远端肿瘤可以全部切除，(2)血管神经正 常，(3)小腿旋转截骨后踝关节与健侧膝关节在同一水平，(4) 术前踝关节要有良好的主动屈、伸功能，(5)踝关节的肌力应接 近正常；(6)腓骨发育不良或缺损不是手术禁忌证，(7)足趾应 完整，(8)一般手术者年龄在12岁以上。
手术方法:股骨远端肿瘤全部切除，皮肤切口的设计要求是 要切除一块长菱形的皮肤，被切除的菱形皮肤范围要比原设 计的切除肿瘤所要求的切口纵向长度大于5cm，于菱形皮肤切 口远端的尖角处向下延长8cm，显露腓总神经，并沿此神经向 近端显露，一直到坐骨神经的分叉处、胫神经、股和部血管 。把进入肿瘤区的血管结扎切断。于胫骨截骨水平将全部肌 肉横断，于股骨近端截骨水平上方5cm处将大腿肌肉横断，用 两枚克氏针分别平行插入近段股骨和远段胫骨，在已设计好的 部位截断股骨和胫骨，肿瘤病变部位被全部切除，而断端空 隙之间仅以神经、血管相连。小腿远端旋转180°，将股骨与胫 骨对合好，用钢板螺丝钉或带锁髓内钉固定。神经血管束松 弛弯曲。股四头肌与小腿三头肌相缝合，足趾伸肌与绳肌相 缝合，一定要注意足部血运，将克氏针拔出，彻底止血，放 置硅橡胶引流管，关闭切口。术后患肢的踝关节就代替了膝关 节的作用，足部代替了小腿的作用，为安装特制的小腿假肢 创造了良好的条件。
手术并发症:(1)小腿旋转后缺血，(2)截骨部位不愈合，(3)下 肢的再旋转，造成新的膝关节对线不良[5]。
五、儿童截肢的特点
儿童因恶性肿瘤截肢仅次于外伤截肢，占第二位，而恶性 肿瘤截肢又占因各种其他疾病和先天性畸形截肢的50％以上。
儿童截肢，操作技术上虽然与成人没有很大的差别，但是 对儿童肢体解剖结构和生长发育的因素一定要考虑，则截肢的 原则有所不同，截肢的理想水平没有常规的限定，然而儿童 应比成人采取更加保守的方法，应尽可能保留残肢的长度[6]。 保留关节和长骨近端骨骺的截肢，比关节离断更可取。关节 离断保存了肢体远端的骨骺，因此残肢能继续按正常的比例生 长，而且关节离断防止了经骨干截肢出现的骨端过度生长。1 例5岁患儿的大腿中段截肢，由于股骨远端骨骺被切除，到14岁 时变成了大腿短残肢；然而1例5岁患儿小腿截肢的短残肢，因 为小腿近端骨骺的生长，到14岁时，可能形成一个长度比较满 意的小腿残肢，可以穿戴合适的小腿假肢。
长骨干截肢端的过度生长是由于新骨同位生成的原因，而 与近端的骨骺生长无关，骨过度生长的长度在每个截肢的患儿 差异很大，大约有8％～12％的患儿需要进行一次或多次残端 修整手术，试图用骨骺阻滞方法来防止骨端的过度生长决不 会成功，并且是应该被严格禁止的。这种并发症的发生最常是 在肱骨和腓骨，按顺序发生较少的是胫骨、股骨、桡骨和尺 骨(表1)。
表1 截肢儿童的残肢生长异常
| 残肢 |
生长异常 |
发生率 |
| 膝下 |
前弓伴有骨骺板后倾 |
通常 |
| |
胫腓骨前弓内翻 |
通常 |
| |
腓骨比胫骨长可能造成 |
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(1)腓骨端被形成的滑囊包裹 |
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(2)骨刺空出于皮下可能穿破皮肤周围形成肉芽组织 |
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| 膝小
（股骨近端2/3） |
胫骨的过度生长造成骨端突于皮下 |
较少 |
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骨盆半侧萎缩、伴有髋外翻和小转子伸长 |
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股骨和骼骨比正常侧小 |
通常 |
| 肘下 |
骨的过度生长造成骨端突于皮下 |
极少 |
| |
桡骨比尺骨过度生长，造成蟹状外形 |
|
| |
桡骨近端骨骺可能倾斜 |
通常 |
| |
尺骨的过度生长突于皮下 |
很少 |
| 肘上 |
肱骨内翻 |
通常 |
| |
肱骨的过度生长突于皮下 |
通常 |
| 任何水平 |
骨刺形成，特别发生在股骨的内侧 |
|
| |
尖端向下，偶尔发生在胫骨的远端 |
较少 |
由于儿童生长发育及代谢旺盛的原因，截肢后残肢皮肤的 耐压和耐摩擦能力要比成人强的多，在成人不能耐受的而在儿 童经常可以耐受，儿童的皮肤和皮下组织更耐受在张力下缝 合关闭伤口，中厚层皮肤游离植皮比成人更容易提供永久的皮肤覆盖 ，即使是植皮的皮肤对假肢的耐压性能也较强。此外在儿童 截肢手术后的并发症一般也不像成人那样严重，甚至可以耐受 大面积的瘢痕，儿童截肢后很少有心理问题。断端肌肉的处 理应行肌肉成形术，用以覆盖骨端，而不是行肌肉固定术，肌 肉固定术对骨远端有损伤，可能造成骨端的过度生长，这是 由于骨端组织的生长所致，它导致骨端呈钉尖样，可能穿破皮 肤，造成感染。用骨膜骨皮质瓣覆盖骨端的方法可以限制骨 端不良的过度生长。儿童截肢切断的神经假如不处理都长成神 经瘤，但一般很少引起不适，很少因神经瘤需要手术治疗。儿童截肢后的幻肢感常存在，然而很少有烦恼，当截肢年龄较小时，幻肢感模糊不清，很少发生幻肢痛。儿童的小腿截肢残 端胫腓骨不要行骨成形术，即胫腓骨端融合，因腓骨近端骨 骺生长长度所占比例比胫骨近端骨骺生长长度所占比例大，如 果胫腓骨端行融合后，由于腓骨长的比胫骨长，则晚期可造 成胫内翻畸形或腓骨头向近端脱位[7]。
儿童对假肢的应用也比成人好，对假肢应用的熟练程度随 着年龄而增加，由于儿童的活动能力强，再加上生长因素，所 以假肢可能需要经常修理和调整，接受腔也要更换或安装新 的假肢。
参考文献
1，崔寿昌,赵辉三,赵利,等.要重视截肢理论和技术水平的提 高.中华骨科杂志,1997,17:183－186.
2，华积德.肿瘤外科.第1版.北京:人民军医出版社，1995.2483－ 2486.
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4，泽村诚志,著.萧英宏,译.截肢义肢学.第1版.台湾省:私立树人 仁德医事职业学校编印,1985.6－29,41－47.
5，Walther HO. Bohne. Atlas of amputation surgery. 1st ed. New York:Thieme Medical Publishers Inc, 1987.91－ 104.
6，李世民.截肢.见:张铁良，党耕町，主编.实用骨科手术技巧 .第1版.天津:天津科学技术出版社,1999.1189－1190.
7，Crenshaw A H. Campbell s operative orthop. 1st ed. Louis: Thec V Mosby Co, 1987. 605－ 606.
(收稿日期:1999-05-05)
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