高位硬膜外阻滞用于乳腺癌根治术的临床观察

医学新知杂志 1999年第2期第9卷 经验总结

作者：刘晓荣　王焱林　王有地

单位：湖北医科大学附属第二医院麻醉科　武汉　430071

　　上胸段硬膜外阻滞行乳腺癌根治术，由于对呼吸的影响，其应用受到一定程度限制。我院1995年6月～1997年6月在连续硬膜外阻滞下行乳腺癌根治术162例，手术顺利，现报道如下。

　　1　临床资料和方法

　　162例乳腺癌根治术患者均为女性，年龄33～72岁，体重47～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。取右侧卧位，于T_1～2或T_2～3间隙穿刺，试验量用1.3%利多卡因5 ml，观察5 min有明显麻醉平面后，再给首次剂量8～11 ml。术中当患者感觉不适或出现痛觉时，给予静脉辅助药，安定剂量为0.2 mg/kg，氯胺酮为每次0.05 mg/kg。监测血压、心率，面罩吸氧2 L/min，随机抽取50名患者行血氧饱和度监测。

　　2　结果

　　阻滞平面上界C₃～T₂，下界T₆～T₁₀。首次药量后，2例患者发生明显呼吸抑制，经面罩加压给氧后好转。麻醉前SpO₂为98.03%±1.02%，麻醉后SpO₂为96.22%±2.01%，较麻醉前低，差异有显著性(P＜0.05)，但经面罩吸氧，SpO₂为98.6±0.95%，较麻醉后显著提高(P＜0.05)。麻醉后血压略有下降，而心率变化较明显，其中90例心率降至60次/min以下，需用阿托品纠正。有133例患者需用静脉辅助药，其中用安定+氯胺酮者106例。

　　3　讨论

　　胸部硬膜外阻滞对呼吸功能的影响，取决于阻滞范围的大小，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要^［1］。高平面硬膜外阻滞对呼吸的影响与所用药及药物的浓度和剂量有关^［2］，剂量越大，浓度越高，对呼吸肌阻滞越明显。为减少高平面阻滞对呼吸的影响，可采用低浓度局麻药来减少对运动神经的阻滞程度。赵俊^［2］报道，用1%利多卡因+0.25%地卡因行高位硬膜外阻滞时，可使患者肺活量、深吸气量减少而影响呼吸贮备功能。本组用1.3%利多卡因，仍有2例发生明显呼吸抑制，且麻醉后SpO₂显著低于术前水平，说明1.3%利多卡因实施高位硬膜外阻滞仍对呼吸有影响，张小先等^［3］报道，高位硬膜外术中吸氧，可提高PaO₂，本组吸氧后SpO₂较麻醉后提高，也说明吸氧可增加氧分压，避免低氧血症的发生。高位硬膜外后，呼吸幅度变浅，只能增快呼吸频率来维持必要的通气量，故对呼吸有影响的麻醉性镇痛药，如哌替啶、芬太尼要慎用。

　　当阻滞平面高至T_1～4或T₅，可使心交感神经阻滞，迷走神经兴奋性相对增强，表现为心率缓慢及射血力量减弱，静注阿托品可好转。

　　乳腺癌根治术，手术范围广泛，若为满足手术要求而加大麻醉剂量，将会由于阻滞范围广泛而产生呼吸抑制。单纯硬膜外难以完成手术，需应用静脉辅助药。本组81%患者应用辅助药，而小剂量氯胺酮达65%。亚麻醉水平氯胺酮(0.5mg/kg)，是指血中氯胺酮的浓度始终保持缺乏疼痛而无全麻其它征象^［4］，用药后，病人呼吸不受抑制，血压、心率稍快，尤对体表镇痛效果良好，而乳腺癌根治术不需要肌松，不会有较强的内脏牵拉反射，故用亚麻醉水平氯胺酮辅助较好。

　　总之，我们认为高位硬膜外阻滞行乳腺癌根治术，对呼吸有一定影响，常规面罩吸氧可预防低氧血症，另外小剂量安定+氯胺酮辅助是可行的，在临床上有一定的实用价值。

　　参考文献

　　1　刘俊杰，赵　俊主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，1987.576～577

　　2　赵　俊.硬膜外阻滞用不同浓度经物对呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志，1982，2(1)：1～6

　　3　张小先，孙大全.高位硬膜外阻滞对呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志，1981，1(3)：158～160

　　4　谢柏樟.氯胺酮临床应用的几个问题.临床麻醉学杂志，1993，6(3)：54～59

(1998-01-28　收稿)