母牛分支杆菌菌苗治疗肺结核的临床研究

中华结核和呼吸感染 1999年第2期第0卷 论著

作者：王巍　金关甫　叶一秀　夏湘宣　王安生　庄玉辉　李国利　孙海光 王仲元　林明贵　陈红兵　李净　丹子军　张秀秋

单位：100091 北京，解放军第三○九医院

　　关键词： 分支杆菌，母牛；结核，肺；佐剂，免疫；治疗结果

　　【摘要】　目的　观察、评价母牛分支杆菌菌苗对肺结核患者免疫功能的影响和疗效。方法　将70例痰涂片阳性初治肺结核患者随机分入Ⅰ组（35例）和Ⅱ组（35例），分别采用2HRZS/4HR方案和2HRZS/4HR加母牛分支杆菌菌苗方案治疗；将31例耐多药肺结核患者归入Ⅲ组，采用4～6种敏感药物加母牛分支杆菌菌苗治疗。观察治疗后临床症状改善、肺部病灶吸收、痰菌阴转及免疫功能改变情况。结果　Ⅰ、Ⅱ组临床改善情况差异无显著性（P＞0.05），Ⅲ组临床症状改善率50％以上。Ⅰ、Ⅱ组治疗4个月时X线吸收率分别为83％和89％，空洞缩小率分别为40％和50％，差异均无显著性（P＞0.05）。Ⅲ组病灶吸收率29％，空洞缩小率7％，无恶化者。痰菌阴转率治疗后1、2、3、4个月时Ⅰ组分别为23％、51％、83％和97％，Ⅱ组分别为31％、77％、89％和100％，Ⅲ组分别为3％、16％、29％和32％。其中Ⅰ、Ⅱ组治疗后2个月时痰菌阴转率差异有显著性（P＜0.05）。治疗后3组淋巴细胞转化率(LTT)、CD₃、CD₄、CD₄/CD₈值均高于治疗前（P＜0.01），Ⅱ组TNF水平降低(P＜0.05)，Ⅲ组IL-2和IL-6水平增高(P＜0.05)。结论　母牛分支杆菌菌苗能加速痰菌阴转，提高免疫细胞活性，是一种较好的免疫调节剂。

　　A clinical study on vaccine of Mycobacterium vaccae in treating pulmonary tuberculosis　　WANG Wei, JIN Guanfu, YE Yixiu, et al. 　Department of Tuberculosis, 309th Hospital, PLA, Beijing 100091

　　【Abstract】　Objective　To study the effect of vaccine of Mycobacterium vaccae on cell-mediated immunity and on treating patients with pulmonary tuberculosis.Methods　Seventy cases of pulmonary tuberculosis with smear positive and initial treatment were classified randomly into group Ⅰ(35 cases) and group Ⅱ(35 cases), receiving 2HRZS/4HR and 2HRZS/4HR plus vaccine of Mycobacterium vaccae regimens respectively . Thirty-one multi-drug resistant pulmonary tuberculosis cases were classified into group Ⅲ, receiving 4～6 sensitive antituberculous drugs and vaccine of Mycobacterium vaccae. Improvement of clinical symptoms, resolution of pulmonary lesions, negative conversion of sputum and changes of immunological functions were observed.Results　No significant difference in improvement of symptoms was found in group Ⅰand group Ⅱ (P＞0.05), and the improvement rate of clinical symptoms in group Ⅲ was found more than 50%. X-ray resolution rates in 4th month were 83% and 89%, and cavity reducing rates 40% and 50% respectively in group Ⅰand groupⅡ, and no significant differences were found (P＞0.05). X-ray resolution rate was 29%, cavity reducing rate 7% and no deteriorated case was found in group Ⅲ. Sputum negative conversion rates in 1st, 2nd, 3rd and 4th month were 23%, 51%, 83% and 97% respectively in group Ⅰ, while 31%, 77%, 89% and 100% in groupⅡ, and 3%, 16%, 29% and 32% in group Ⅲ. Significant difference was found between group Ⅰand groupⅡin sputum negative conversion rate in 2nd month after treatment (P＜0.05). After treatment, values of lymphocyte transformation test (LTT), CD₃, CD₄ and CD₄/CD₈ of the above 3 groups were all higher than that before the treatment (P＜0.05), level of tumor necrosis factor decreased in groupⅡ and IL-2, IL-6 increased in group Ⅲ.Conclusions　Vaccine of Mycobacterium vaccae is a good immunotherapy preparation, which promotes sputum negative conversion and activation of cell-mediated immunity.

　　【Key words】　Mycobacterium vaccae　　Tuberculosis, pulmonary　　Adjuvant, immunologic　　Treatment outcome

　　目前，对某些活动性肺结核，特别是耐多药和免疫功能低下的肺结核患者，国内外已在抗结核化疗的基础上应用免疫治疗，其中母牛分支杆菌菌苗已在研究和应用。我们在肺结核患者使用菌苗后，对其临床症状、肺部病灶变化、细菌学、某些免疫学指标的变化和不良反应作了对比观察。现将结果报告如下。

　　对象与方法

　　一、对象

　　将入院后连续3次痰涂片抗酸杆菌阳性的初治肺结核患者，归入单纯化疗组（Ⅰ组）和化疗加母牛分支杆菌菌苗组（Ⅱ组）。所有患者均无变态反应性疾病、结节病、糖尿病等和其他合并症。6个月内未使用免疫抑制剂和免疫调节剂。将入院痰涂片找到抗酸杆菌、长期间断排菌2年以上、痰结核分支杆菌培养阳性并对异烟肼（H）和利福平（R）等多种抗结核药物耐药者，归入Ⅲ组^［1］。

　　Ⅰ、Ⅱ组随机分组，Ⅲ组以自身作对照。其中Ⅰ组35例，男19例，女16例，年龄18～63（40±14）岁。轻度24例，中度8例，重度3例（参照美国防痨协会肺结核病分类法，1955）。Ⅱ组35例，男21例，女14例，年龄20～65（38±14）岁。轻度26例，中度7例，重度2例。Ⅲ组31例，男20例，女11例，年龄25～70（44±13）岁。病程2～15年。轻度7例，中度16例，重度8例。均合并空洞。31例痰培养均找到结核分支杆菌，其中耐HR 4例，耐HRS (S：链霉素) 4例，耐HRE (E: 乙胺丁醇)2例，耐HRSZ（Z：吡嗪酰胺）5例，耐HRSE 4例，耐HRSP(P：对氨基水杨酸)1例，耐HREZP 3例，耐HRSEZ 2例，耐HRSEZP 3例，耐HRSEPK（K：卡那霉素）、HRSZPO（O：氧氟沙星）和HRSPKO各1例。

　　二、用药方法

　　Ⅰ组化疗方案采用2HRZS/4HR；Ⅱ组采用2HRZS/4HR加母牛分支杆菌菌苗；Ⅲ组基本化疗方案为OPK，根据用药史和药敏试验结果选用4～6种敏感药物治疗，同时加用母牛分支杆菌菌苗。使用母牛分支杆菌菌苗前后，化疗药物基本上无大的改动。母牛分支杆菌菌苗由中国药品生物制品检定所和解放军第三O九医院结核病研究室提供［卫生部药政管理局体申字96（12）号，批号95-1、95-2］。具体用法是化疗第2周末首次使用菌苗0.1 mg，用注射用水2 ml 溶解后，臀部深部肌肉注射，以后隔周1次，每次0.5 mg深部肌肉注射。

　　三、观察内容

　　包括：（1）临床症状改善情况。（2）治疗2和4个月时肺部病灶吸收情况：病灶显吸、吸收、不变和恶化分别指吸收≥1/2、吸收＜1/2、无明显改变和病灶扩大、播散。空洞闭合、缩小、不变和增大分别指空洞闭合、空洞缩小≥原直径1/2、空洞缩小或扩大＜1/2、空洞增大≥原直径1/2。（3）入院和入院后每月连续3次痰抗酸染色结果。（4）入院和治疗4个月时各检测下列指标1次：淋巴细胞转化率（LTT）；T淋巴细胞亚群检测，采用碱性磷酸酶抗碱性磷酸酶法（APAAP）；白细胞介素2（IL-2）、白细胞介素6（IL-6）检测，采用放射免疫法；粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）检测，采用平衡法。（5）肿瘤坏死因子（TNF）检测，采用液相竞争法。（6）抗结核PPD抗体检测，采用酶联免疫吸附法（ELISA）。每月复查血、尿常规和肝、肾功能。各免疫检测数据以±s表示，比较采用t检验。

　　结果

　　一、各组临床症状改善情况

　　Ⅰ、Ⅱ组间临床症状改善情况，统计学上差异无显著性（P＞0.05）。Ⅲ组临床症状改善率达50％以上（表1）。

表1　各组临床症状改善情况

注：分子为治疗后症状消失或体重增加患者数，分母为入院时有该症状患者数

　　二、肺部病灶吸收情况

　　Ⅰ组和Ⅱ组治疗4个月时X线检查吸收率（显吸＋吸收）分别为83％（29/35）和89％（31/35），空洞缩小率分别为40％（4/10）和50％（4/8），两组比较差异均无显著性意义（P＞0.05）。Ⅲ组病灶吸收率为29％（9/31），空洞缩小率为7％（2/31），无恶化者。

　　三、痰菌阴转率的变化

　　Ⅰ、Ⅱ组痰菌阴转率在治疗后2个月时分别为51％和77％，差异有显著性（P＜0.05）。结果详见表2。

表2　各组痰菌阴转率变化

　　注：^*两组比较，P＜0.05

　　四、各项免疫指标检测结果

　　治疗前后各项免疫指标检测结果见表3、4。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组治疗前血清抗PPD吸光度［A，曾称光密度(OD)］值分别为0.43±0.27、0.41±0.29和0.48±0.36，治疗后分别为0.32±0.20、0.34±0.23和0.43±0.34，治疗前后均无显著性差异（P＞0.05）。

表3　治疗前后淋巴细胞转化率和T细胞亚群

　　注：^*治疗前后相比有非常显著性差异（P＜0.01）

表4　治疗前后血清IL-2、IL-6、GM-CSF和TNF水平

　　五、不良反应

　　66例患者注射菌苗后出现发热4例，局部皮疹1例，皮下小硬结2例。无造血系统和肝、肾功能损害，未发生过敏性休克。

　　讨论

　　当前，原发、继发耐药结核患者日趋增多，使用免疫抑制剂、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）患者合并结核屡有报道，这些患者采用常规化疗方案常不能奏效，成为临床亟待解决的难题之一^［1］。WHO在90年代结核病研究与发展战略规划中，提出了化疗与免疫疗法相结合的治疗方案，所推荐的唯一免疫制剂就是母牛分支杆菌^［2］。

　　母牛分支杆菌于1964年首次从牛乳腺中分离^［3］，是对人畜无致病性的快速生长菌。它既有高浓度的分支杆菌共同抗原，又有能阻断结核病理破坏过程的成分；既能介导持续性免疫反应，又能减少组织破坏。不少学者指出免疫辅助治疗的必要性，认为通过治疗可减少脏器内的细菌数量，缩短化疗时间^［4］。

　　本研究结果初步显示，化疗免疫组治疗2个月时痰菌阴转率明显高于单纯化疗组，耐多药组治疗4个月时痰菌阴转率达32％，表明菌苗能加快肺结核患者的痰菌阴转速度，有利于机体康复。各组肺结核患者治疗后CD₃、CD₄、CD₄/CD₈和LTT较治疗前明显增高，除了菌苗有抗结核药物作用外，也存在菌苗促进T淋巴细胞增殖、增强免疫细胞功能的可能。使用菌苗后，一些淋巴因子水平也有改变，如血清TNF水平降低，IL-2、IL-6水平增高等。上述淋巴因子系T淋巴细胞和单核细胞分泌产生，水平增高可能反映了细胞免疫功能的改善。表明母牛分支杆菌菌苗可能是一种较好的免疫调节剂。

　　临床症状改善和肺部病灶吸收情况组间比较差异无显著性，与国外文献报道^［4］相似，可能提示细胞免疫功能改变早于病灶吸收和临床症状改善。

　　本研究中发现母牛分支杆菌菌苗无严重不良反应，安全性好，使用简单，对免疫力低下的重症结核患者、耐多药结核患者的治疗是一种很好的选择，值得临床推广应用和进一步研究总结。

　　参考文献

　　1　中华结核和呼吸杂志编辑部.浅议耐多药结核病——访北京市结核病胸部肿瘤研究所严碧涯研究员.中华结核和呼吸杂志，1997，20：325-326.

　　2　World Health Organization. WHO tuberculosis research and development. Geneva: WHO, 1991.63.

　　3　庄玉辉，李国利. 母牛分支杆菌制剂在结核病免疫治疗与预防应用的研究进展. 微生物学通报，1995，22：108-109.

　　4　Stanford JL, Rook GAW, Bahr GM, et al. Immunotherapy with Mycobacterium vaccae as an adjuvant to chemotherapy in the treatment of pulmonary tuberculosis.Tubercle,1990,71:87-93.

(收稿：1998-05-18　　修回：1998-10-07)