5 050例肺结核病患者病理学观察
中华结核和呼吸感染 1999年第3期第22卷 论 著
作者：黄志英 周冕 吕福东
单位：101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所
关键词： 结核，肺；病理学
【摘要】 目的 总结肺结核病的病理形态学改变及其与联合化疗方案之间的关系。方法 观察5 050例肺结核患者的病理学改变，并对HSP、HRS和HRZS三种不同联合化疗方案与各型肺结核病理变化的关系进行分析。结果 经HRS和HRZS治疗的病例中，干酪空洞和纤维空洞手术切除率明显下降，与HSP联合化疗方案相比有显著性差异(P＜0.01)。经HSP、HRS和HRSP化疗方案治疗后，结核球的手术切除率分别为26.82%(897/3 345)、41.24%(464/1 125)和47.8%(277/580)，呈现上升趋势(P＜0.01)。并发现42例净化性空洞患者。结论 并用利福平和吡嗪酰胺的联合化疗对肺结核病理类型有一定影响，导致结核球比例上升，干酪和纤维空洞比例下降。在肺结核的分类中对结核球应加以考虑。
Pathologic review of 5 050 pulmonary tuberculosis cases HUANG Zhiying, ZHOU Mian, L
Fudong. Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Research Institute, Beijing 101149
【Abstract】 Objective To summarize the pathomorphologic changes of pulmonary tuberculosis and the relationship between those changes and the combined chemotherapy regimens.Methods Observing the pathological changes in 5 050 cases with pulmonary tuberculosis， and the relationship between three different combined chemotherapy regimens HSP, HRS, HRZS and the pathological changes of pulmonary and bronchial tuberculosis.Results The rate of surgical excision of caseous cavities and fibrous-cavities declined markedly in cases treated by HRS and HRZS regimens (P＜0.01). Whereas, after treated by HSP, HRS and HRZS regimens, the rate of surgical excision of tuberculoma were 26.82%(897/3 345), 41.24%(464/1 125) and 47.8%(277/580) respectively which showed a rising tendency (P＜0.01). Open healing cavities were found in 42 patients.Conclusions The effects of combined rifampicin and pyrazinamide chemotherapy caused the changing of pathologic types of pulmonary tuberculosis, that is: the increased proportion of tuberculoma and the decreased proportion of caseous and fibrous cavities. Tuberculoma ought to be taken into account in the classification of tuberculosis.
【Key words】 Tuberculosis, pulmonary Pathology
自抗结核药物广泛应用以来，肺结核病的发展与转归出现了相应的变化，大部分病例经早期治疗得到痊愈，少数患者走向慢性过程。我们对北京市结核病胸部肿瘤研究所40年来手术切除的肺结核标本，作病理形态学总结，以观察肺结核病理的变化趋向。
临床资料
1956年9月～1997年12月对5 050例肺结核患者标本进行了检查。男性3 629例，女性1 421例，男女之比2.6∶1。年龄4～73岁，＜40岁占80％。5 050例中，右肺结核3 077例，左肺结核1 973例。右肺上叶最多，占46.90％；左肺上叶次之，占26.10％。绝大部分患者经不同抗结核药物合并治疗，短者1个月，长者达10余年。化疗情况基本分为三个不同阶段：HSP(H：异烟肼，S：链霉素，P：对氨水杨酸)为主期(1956～1975)，HRS(R：利福平)为主期(1976～1985)，HRZS(Z：吡嗪酰胺)为主期(1986～1997)。少数病例因肺部块状影，疑为错构瘤或周围型肺癌，行手术作鉴别诊断。
肺结核病病理学改变，以1978年我国制定的肺结核病分类法［1］为基础，结果详见表1。
表1 肺结核病理学改变［例数(百分比)］
| 化疗
方案 |
原发型
肺结核 |
继发型肺结核 |
| 浸润型
肺结核 |
干酪样
肺炎 |
局灶性
肺炎 |
结核球* |
硬变性
肺结核 |
空洞型肺结核 |
合 计 |
| 薄壁
空洞 |
干酪空
洞** |
纤维
空洞△ |
净化性
空洞 |
| HSP组 |
10
(0.30) |
13
(0.39) |
15
(0.45) |
624
(18.65) |
897
(26.82) |
110
(3.29) |
12
(0.36) |
509
(15.22) |
1 128
(33.72) |
27
(0.81) |
3 345(100.00) |
| HRS组 |
18
(1.60) |
38
(3.38) |
5
(0.44) |
137
(12.18) |
464
(41.24) |
33
(2.93) |
1
(0.09) |
134
(11.91) |
280
(24.89) |
15
(1.33) |
1 125(100.00) |
| HRZS组 |
6
(1.03) |
50
(8.62) |
1
(0.17) |
106
(18.28) |
277
(47.76) |
9
(1.55) |
|
30(
5.17) |
101
(17.41) |
|
580(100.00) |
注：HSP组与HRS组相比及HSP组与HRZS组相比，P＜0.01；HSP组与HRS组相比、HSP组与HRZS组相比及HRS组与HRZS组相比，P＜0.01；△HSP组与HRS组相比、
HSP组与HRZS组相比及HRS组与HRZS组相比，P＜0.01
一、原发型肺结核
共34例(0.67%)。年龄4～37岁。病程2个月～6年不等。患者多因肿大的胸内淋巴结引起肺不张，淋巴结支气管瘘导致窒息或长期治疗无效等行手术。肺内原发病灶为干酪灶者28例，浸润性肺炎4例，空洞2例。20例合并肺门淋巴结显著干酪样坏死。4例有淋巴结支气管瘘，13例有肺支气管断端结核。
二、继发型肺结核
共5 016例，分为(1)浸润型肺结核：101例(2.01%)。肺内见境界不清形态不整的灰白色实变区，内杂有灰黄色坏死灶或灰白色粟粒样增殖性结节。显微镜下为渗出性肺泡炎，上皮样细胞团及坏死病变等的混杂。(2)干酪样肺炎：21例(0.42%)。肺内散布小叶或小叶融合性黄色坏死灶。坏死组织间为灰白色渗出性病变。(3)局灶性肺结核：867例(17.28%)。肺内散在或聚集小叶大干酪灶，边界较清。其中包括1.5～1.9 cm的球形病灶232例，占本组病例的26.76%。(4)结核球：1 638例(32.66%)，1 744个病灶，为直径≥2 cm的球形病灶。最大7.3 cm，＜3 cm占72.60%。数目1～3个不等。单一病灶占88.30%。坏死组织有呈同心层状排列，或2、3个干酪灶的聚集融合而成。活动性病灶干酪软，液化状。陈旧性病灶坏死组织干硬，有钙盐沉着或纤维化。结核球纤维包膜薄，特异性结核性肉芽组织少。(5)空洞性肺结核：2 237例(44.60%)。按洞壁性质分为：①薄壁空洞：13例(0.26%)，14个。洞壁的坏死和结核性肉芽层薄，外壁纤维组织少。②干酪空洞：673例(13.42%)，730个。空洞干酪层厚，呈中心或偏心性溶解。部分病例干酪层有同心层状排列、纤维包膜薄等来源于结核球的特异性改变。③纤维空洞：1 509例(30.08%)，1 775个。空洞1～7个不等，单个占73.70%。洞壁具干酪坏死、结核性肉芽及纤维组织等三层结构，外壁纤维层厚。其中10例空洞腔内发现直径约1 cm的破裂的动脉瘤(Rusemuseen's aneurysm)。患者结核病史或空洞存在1～10余年，因多次发生大咯血行紧急外科手术。④净化性空洞：42例(0.84%)，43个。病程0.5～20年不等，不规则化疗3个月～10余年。净化性空洞大小0.9～7.5 cm，＜3 cm者占72%。洞壁纤维囊性，内壁光滑，灰白或灰褐色。4例腔内遗留小钙化石。空洞附近无或散在少量纤维干酪灶。镜下洞壁纤维组织为主，数量不等的异物型巨细胞衬于内表面。个别病例见残余少量坏死组织、结核性或非特异性肉芽组织。3例支气管断端见增殖性结核病变。(6)硬变性肺结核：152例(3.03%)。肺纤维组织增生、实变，支气管扩张，有纤维干酪灶或空洞的存在，局部胸膜高度增厚。
三、不同抗结核方案治疗肺结核病变的比较
HSP组3 345例，HRS组1 125例，HRZS组580例。其中结核球病例呈上升趋势，干酪空洞和纤维空洞则明显下降（见表1）。
讨论
20世纪50年代以来，我国由于广泛推广卡介苗预防接种，加上居住条件和营养状况等的大大改善，结核病发病率下降。50、60年代链霉素、对氨水杨酸和异烟肼等抗结核药物的相继使用，70年代利福平和随后的吡嗪酰胺等化疗药物的联合应用，使绝大部分初治病例均能达到治愈，手术治疗日趋减少。据我室结核病的病理检查，以1965年检查高峰的842例作为参考(100)，以后逐年渐趋下降，1969年明显减少(21.9)，至1997年达最低点(5.6)。虽然如此，仍有少数病例由于疾病发现迟或治疗不当等原因，致病变迁延而手术治疗。1994年发表的《肺结核手术适应证标准(试行方案)》［2］，为外科手术治疗提供了指南。
一、化疗药物对肺结核病变的影响
我们的病理检查见42例净化性空洞，部分病例化疗后，虽痰菌阳性阴转，但空洞仍长期存在。病理检查见洞壁光滑纤维化，干酪样坏死及结核性肉芽组织减少或消失，异物巨细胞增生，这些形态学改变考虑与化疗的作用有一定关系［3］。至于673例干酪空洞和1 509例纤维空洞，经不同方式的联合化疗，HSP、HRS和HRZS等治疗组别的比较，下降程度差异有显著性(P＜0.01)(表1)。显示出近年来化学治疗方案的优越性。相反，本组1 638例结核球，从1956年的26.8％上升至1997年的47.8%(HSP:HRZS)，差异有显著性(P＜0.01)。学者们指出，抗结核药物问世以来，此类型增多，原因为大量结核分支杆菌被杀死和抑制，纤维组织增生，将干酪坏死组织包绕而成。此外，结核球病例的增多，可能与近年来肺癌的发病率上升、肺内出现团块状阴影时结核球与周围型肺癌或错构瘤等良恶性肿瘤不易鉴别而行手术有关。
二、临床病理分类的探讨
肺结核病的临床类型，1953年我国采用肺结核十大分类法，1978年修订为五大类型，即原发型肺结核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核和结核性胸膜炎。近年来由于卡介苗接种的普遍开展，有效的抗结核药的不断发现以及合理的联合化疗方案的推广，肺结核的疗效不断提高，大多数病例得到治愈，因而学者们考虑对肺结核的类型有无修改的必要。1987年严碧涯等［4］提出应对现有的肺结核分类法作适当的修改。崔祥摈等［5］，提出不包括结核性胸膜炎在内的四个肺结核类型。关于肺结核的病理学分类，亦有不同的报道［6，7］。总之，在当前化疗情况下，对肺结核类型的简化值得考虑，如干酪样肺炎属罕见病例，硬变性肺结核多归入慢性纤维空洞型肺结核中。有人将肺结核球在病理学类型中列为继发型肺结核的一个亚型［6，7］。据本组病理资料，结核球占肺结核病理首位，并呈上升趋势，按其形态特点，在肺结核病分类中应考虑有一席之地。
参考文献
1 中华医学会结核科学会. 肺结核分类法. 中华结核和呼吸系疾病杂志，1978，1：59-60.
2 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 肺结核手术适应证标准(试行方案). 中华结核和呼吸杂志，1994，17：73.
3 Steer A. A study of healing and repair of pulmonary tuberculous lesions with and without chemotherapy. Am Rev Resp Dis, 1967, 95: 209-219.
4 严碧涯，朱莉贞，张凤英. 肺结核分类法的探讨. 中华结核和呼吸杂志，1987，10：210-213.
5 崔祥摈，王鸣岐，萨藤三, 主编. 实用肺脏病学. 上海：上海科学技术出版社，1997：337- 338.
6 中山医学院, 主编. 病理学. 上册. 北京：人民卫生出版社，1978.624-629.
7 武忠弼, 主编. 病理学. 北京：人民卫生出版社，1996：489-495.
(收稿：1998-04-20 修回：1998-10-26)
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