重症肺结核一例误诊误治的教训

临床误诊误治杂志 1999年第2期第12卷 病例报告

作者：李红英　马玉英　李志宇

单位：李红英　马玉英　李志宇（北京市北京军区总医院［100700］）

　　【病例】　女，18岁。于1997年4月始出现咳嗽，咳少量白色粘痰，发热，体温38℃左右，5月中旬体温持续39℃～40℃，住当地医院。X线胸片及CT检查诊断：支气管扩张。查血红蛋白70 g/L，诊断贫血，给予口服叶酸，肌内注射维生素B₁₂，静脉滴注甲硝唑、氧氟沙星，治疗1个月后病情好转出院。7月中旬病情再次反复并加重，体温持续38℃～40℃，胸闷、气短、乏力，体重由52 kg降至35 kg，血红蛋白降至54 g/L，当地治疗无效，考虑“血液病”来京求治。查体：精神差，痛苦面容，面色苍白，体温39℃，脉搏120/min，呼吸20/min，血压12.0/6.7 kPa，浅表淋巴结未触及，腹水征阴性。X线胸片：①支气管扩张；②左肺结核可疑；③肺泡癌待除外。CT示左支气管扩张继发感染。血白细胞12.8×10⁹/L，中性粒细胞0.89，红细胞沉降率110 mm/h。骨髓象报告：①感染骨髓象；②红系统增生不良，提示继发性贫血。肥达、外裴试验均阴性，痰涂片连续3次未见抗酸杆菌和癌细胞，痰培养阴性，抗结核抗体、PCR检查均为阴性，OT试验5 U阴性。抗感染给予哌拉西林钠、甲硝唑、头孢噻肟钠治疗10天无效，体温持续39℃。纤维支气管镜检示：气管粘膜充血、水肿，凹凸不平，表面脓性分泌物，各段开口分嵴不同程度增厚，未见新生物。灌洗液送病理检查未见癌细胞，左下叶背段活检，粘膜组织呈急、慢性炎症，可见炎性坏死，抗酸染色找到抗酸杆菌，诊断：肺结核。纤支镜检后连续6次痰涂片，可见抗酸杆菌。始给予抗结核治疗，并辅以保肝药物口服。3天后体温降至正常，正常5天后体温又升至38.6℃，复查X线胸片，左肺结核，左侧胸膜炎，加奥复星0.2 g每日2次口服，治疗四周后体温降至正常，食欲增加，体重上升，复查血红蛋白升至92 g/L，出院后继续服药，随访半年，病人情况良好。

　　本例病人先后4次拍X线胸片，2次胸部CT检查，均诊断为支气管扩张，忽略了早期痰结核菌检查是造成延误诊断的一个重要原因。痰涂片镜检简便易行，可多次重复，费用低且结果可靠，因此，对发热咳嗽、咳痰、胸闷、气短、乏力、体温下降治疗无效者，要及时行痰结核菌涂片检查。本例提示纤维支气管镜检查及活组织病检可提供重要诊断证据，纤维支气管镜检查可起“激惹”作用，即在镜检后3～4天内连续查痰可提高病原学的检出率。本例行纤支维支气管镜检查后连续6次痰涂片找到抗酸杆菌，对诊断提供了可靠依据。

(收稿时间1998-10-25)