姓名:李某某 性别:女 年龄:32岁 职业:职员
初诊:2012年10月21日
主诉:清宫术后未避孕未孕2+年
现病史:患者月经初潮14岁,周期30天,经期5天,量中,色暗红,有血块。孕4产0流产4次,2007年药流一次,2008年自然流产一次。2009年初在外院行子宫输卵管造影术提示双侧输卵管阻塞。2009年在外院行体外受精联合胚胎移植术,孕35天,胚胎停止发育,完全流产,未清宫。2010年2月在外院再次行胚胎移植术,孕40天,胚胎停止发育,行清宫术。抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体及封闭抗体结果均正常。末次月经:2012年10月7日,3天干净,量少,经血色暗,痛经(+)。诊见:下腹部隐痛不适,带下量多,色黄,无异味,腰酸,时自觉乏力,纳呆,二便调。舌红边有瘀斑,苔黄腻,脉细弦。妇科检查:外阴发育正常,阴道通畅,宫颈重度糜烂,分泌物量多,色黄,子宫后位,常大,活动受限,质中,无压痛,双附件区未扪及异常。
西医诊断:继发性不孕(双侧输卵管阻塞)
中医诊断:不孕症
证型:湿热瘀阻兼脾肾两虚
处方:路路通15g 当 归10g 牛 膝15g 威灵仙10g
银花藤20g 络石藤15g 丹 参15g 茯 苓15g
泽 泻15g 郁 金15g 毛冬青15g 党 参20g
桑寄生15g
7剂,每天1剂,水煎服。本方加党参20g、桑寄生15g,缘由患者多次流产,损伤肾气,予加用党参、桑寄生健脾补肾扶正。同时予外用阴道灌洗加冰硼散涂于子宫颈糜烂面上,隔天1次;另用四黄散100g,水蜜调,热敷下腹部,每天1次。嘱患者行运动疗法:踢毽子运动,早晚两次,每次15 min。
二诊 2012年11月5日
末次月经2012年l1月3日,经行第3天,量偏少,色暗红。纳眠可,二便调,舌暗红,边有瘀斑,苔薄黄,脉细弦。处理:此次月经来潮量偏少,在内服中药方中加益母草20g,以活血化瘀引血下行。其余诊疗方案基本同上诊。
三诊 2012年11月12日 和 四诊:2013年1月16日,治疗原则及方案同一诊。
五诊 2013年2月13,已停经40天,晨起少许恶心欲呕3天。妇科B超提示:宫内孕,孕囊3.6cmx2.2cmx1.0cm。随访患者,患者定期产检,2013年10月6日顺产一男婴,健康。
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