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笔者从事中医临床32载。1997～2000年作为学术继承人参加全国第二批名老中医学术经验师承教育项目，师从江苏省名中医、第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师李乃庚主任，2009～2012年参加第二批全国优秀中医临床人才研修班学习，通过重温经典、临证跟师、结合临床实践，深知临证详察四诊，于细微之处撮其本的重要性，尤其对儿科疑难杂病论治更是如此，现将笔者三十多年来治疗儿科疑难杂病数则搜集整理如下，以飨同道。
失音
成某，女，12岁。因失音4月于2007年6月25日来诊。4月前吃豆腐乳引发整夜呛咳，晨起声音嘶哑不能出声，附耳亦不知所云，外院屡用中西药物治疗无效，缠绵4月，慕名来诊。经详细询问，知其4月来临近中考，心生焦虑，除失音外，尚有喉中有异物感，似有痰阻，咯之不爽，咽稍红，不咳，纳食如常，二便调畅，舌苔薄黄，舌质偏红，脉弦滑。证属气郁生痰，痰与气搏，以致咽中梗阻，复因呛咳暴起，损其会厌，伤乎肺气，以致声嘶不鸣。治宗舒郁化痰，宣肺利咽法。
患者连服4剂后发音如常，喉中无异物感。停药随访2月未发。
按：失音，中医称为“暴喑”“急喉喑”。多责之风邪犯肺，肺气失宣，气机不畅，致脉络受阻，声门开阖不利。正如《备急千金要方·卷八》曰：“风邪人脏，寒气客于中，不能发则喑哑喉痹”；《临证指南医案》云：“有风热痰涎，壅遏肺窍而喑者”。本例失音，病程长达4月，且常规疏风宣肺利咽法不效，显然不属外感，而内有所伤。详问细察，知其中考临近，紧张焦虑，肝郁生痰，痰气互结，上壅咽喉，复加呛咳伤肺，肺金不鸣而生失音。随证用舒郁化痰，宣肺利咽法，取郁金、香橼皮、佛手、法半夏、蒌皮、川贝母理气舒郁化痰；杏仁、玉蝴蝶、桔梗宣肺利咽；枳壳配桔梗，一升一降，通利气机，解郁化痰。药证合拍，顽疾告愈。本例小儿失音，为情志致病，儿科临床少见，但能于细微之处探得真源，做到依证处方用药，则效如桴鼓。
特发性血小板减少性紫癜
朱某，男，11岁。因两下肢对称性紫斑2月于2007年6月7日初诊。在医院诊断“特发性血小板减少性紫癜”，住院应用强的松为主治疗1月，血小板数目从4万/mm升至5万/mm，两下肢紫癜消失出院。继以口服强的松治疗一度血小板上升至11万/mm。近1周强的松减量至5mg/日血小板数目逐日下降至5.5万/mm，家长不愿长期应用强的松，求治中医。来诊时见：患者皮肤无紫斑，满月脸，口渴，舌苔薄白，舌质偏红脉弦细，依四诊认为此系久病肝肾不足，血热内蕴。法取补益肝肾，养血凉血。
处方：生熟地各10克，山萸肉10克，丹皮10克，泽泻10克，紫草10克，茜草10克，旱莲草30克，枸杞子10克，女贞子10克，菟丝子10克，覆盆子10克，生甘草5克。7剂，水煎服，每日1剂，嘱强的松减至2.5mg/日。
1周后复查血小板已升至8.5万/mm，嘱原方继服，停用强的松，3周后血小板升至12.6万/mm，无不适症状，随访3月，血小板维持在10.9~14万/mm，紫癜无反复。
按：小儿特发性血小板减少性紫癜，临床属“紫癜”范畴。历代医家多从血热论治，《小儿卫生总微论方·血溢论》所说：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也……血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”据此，紫癜一证，热伤血络居多，阳虚致癜为少，强调“早期宜用清凉”。该患者所用方药源自李乃庚所创验方消癜汤，方由紫草、茜草、旱莲草、丹皮、赤芍、生地、甘草组成。对于紫癜使用肾上腺皮质激素，停药后紫癜又复出或血小板升而复降，病程长者辨属阴亏内热，热扰脉络，强调“久宜滋养”，施以滋阴凉血法，于消癜汤中加知母、枸杞子、女贞子等。本例患儿，病程2月，诊时虽无不适临床表现，亦无紫斑反复可辨，但血小板数目反复异常，辨病既有血热，又有久病阴亏，虚实夹杂。故从清热凉血，滋养肝肾立法。方中紫草、茜草、旱莲草、生地、丹皮清热凉血，熟地、山萸肉、枸杞子、女贞子、菟丝子、覆盆子补益肝肾，既清且补，顽疾得除。
数唾症
王某，女，9岁。2007年8月15日初诊，诉流涎吐唾频仍1年余。数唾白沫，家长不让其唾，催其咽下，患儿则作恶欲吐，口角糜烂红赤，小溲频数，面黄少华，大便干结，舌苔薄黄，舌质淡红。辨属脾肾两虚，胃阴耗伤。从健脾益肾，滋养胃阴立法。
8月18日复诊，诉数唾已止，流涎、尿频亦明显好转，再以原方7剂，调理而愈。
按：数唾症临床以吐唾沫频频为主要特征。医学书籍虽鲜有记载，但儿科临床较常见，其病情危害较轻，往往不为重视。李乃庚认为本症常因先天不足或后天失养，脾胃受损所致。盖脾为阴土，喜燥恶湿，胃为阳土，喜润恶燥。脾虚不能散津，而成湿邪上泛，数吐白沫，久吐伤及胃阴，胃失和降，而泛泛欲吐。治疗抓住脾胃为患关键，以健脾益气，养阴和胃为法则，李乃庚常用经验方数唾饮治之。方由党参、白术、茯苓、麦冬、石斛、姜竹茹、陈皮、制半夏、建曲、甘草组成。方中党参、白术、茯苓健脾益气，渗湿散津，祛除邪湿，振奋脾土；麦冬、石斛、姜竹茹、甘草养胃清热；竹茹为治胃虚干呕，痰热恶心之要药；再以陈皮、制半夏、建曲理气化痰，和胃止呕。本例患儿病史已年余，兼有小溲频数，面黄少华，是为脾肾俱虚，胃热阴伤，故在数唾饮基础上加用枸杞子、女贞子等益肾之品，使得宿疾得愈。需要说明的是，李乃庚验方数唾饮主要针对脾虚胃热证，症见面黄少华，食少乏力、数吐唾沫多稠，舌苔薄黄或薄净，舌质偏红者适用。若数唾清稀、面色白光白、舌苔薄白或白腻，舌体淡胖，属脾肾阳虚者则不宜。
滞颐
周某，男，7岁。2006年8月15日首诊，诉夜间不自主淌红口水2年，每至夜间即发，甚则染枕成片，面黄少华，形体赢瘦时腹痛，胃纳少，舌苔薄白，舌质淡红，脉细数。2年以来，屡用中西药治疗未有较好效果，经详细询问，得知患儿自幼厌食、挑食，面黄形瘦，夜间磨牙，喜伏卧。据症辩之，此乃脾胃病，属脾虚胃热证。从健脾益气，清胃凉血立法，取数唾饮化裁。
处方：党参10克，生白术10克，茯苓10克，焦楂曲各10克，大麦冬10克，姜竹茹5克，生地黄10克，茜草10克，生甘草5克，3剂水煎服。8月22日再诊诉夜间流口水减少，色已不红，偶有腹痛，面黄，舌苔薄白，舌质淡红。原方加益智仁20克，5剂继服，9月1日复诊恙除未复。
按：滞颐，俗称“流口水”，是指儿童口涎不自觉从口内流溢出来。《诸病源侯论》：“小儿滞颐者，涎流出而渍于颐间也”。是滞颐病名最早的文献记载。涎为脾液，故历代医家多从脾论治，如《保婴撮要》：“脾经实热，而廉泉不能约制”。《寿世保元》谓之：“涎者脾之液，脾胃虚冷，故涎自流，不能收约”。本案患儿病史已2年，且幼时有厌食、挑食、面黄形瘦之脾虚证候，同时又有流涎量多色红，舌苔薄，脉细数胃热入血之特征。故归纳其病理为脾虚胃热，兼有血热。治宗健脾益气，清胃凉血。取李乃庚老师验方数唾饮化裁，方中党参、白术、茯苓健脾益气，散湿除涎；麦冬、竹茹养胃清热，降逆和胃；焦楂曲、甘草调和助运；生地、茜草凉血清热收功。“滞颐”与“数唾症”两者临床表现虽有别，但两者均为脾胃为患，常分脾胃蕴热、脾肾虚寒两大证候，而小儿热证居多，虚寒证在小儿少见，多见于久病年长者。两者治疗均遵循健脾益气，清热和胃法则，应用李乃庚所创验方数唾饮应之临床，多能药到病除。（陈光明）
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