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鼻渊，相当于现代医学的急慢性鼻窦炎，以鼻流浊涕、量多不止为主要特征，同时可伴有头痛、嗅觉障碍、记忆力下降等不适症状，严重降低患者生活质量，甚至影响青少年的生长发育和学习[1]。笔者认为，鼻渊病因虽有寒热虚实之分，但以标实为多，治疗上应注意祛除浊邪，临床治疗常用千金苇茎汤随证施治，疗效良好。
1 鼻渊的中医学认识
鼻渊病名最早见于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》言：“少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚏……甚则入肺，咳而鼻渊。”《黄帝内经》亦对鼻渊的病因病机进行了论述，如《素问·气厥论》提到“胆移热于脑，则辛鼻渊”“鼻渊者，浊涕下不止也”，可见浊涕量多是鼻渊的特征，胆热内蕴为该病病机。后世医家多受此影响，从热论治鼻渊，认为该病多由外邪侵袭，或内有湿热、外邪为引，致使邪聚鼻窍，发为鼻渊。《景岳全书》言：“鼻涕多者，多由于火，故曰肺热甚，则鼻涕出。”又如《杂病源流犀烛·鼻病》谓：“由风寒凝入脑户，与太阳湿热交蒸而成，或饮酒多而热炽，风邪乘之，风热郁不散而成。”
鼻渊病因有虚实之分，实证多见外邪侵袭，或胆腑郁热，或内外合邪；虚证常见脾肾亏虚。亦有医家从脏腑功能失调及气血瘀阻论述该病病因病机[2,3]。外邪（风寒或风热之邪）侵袭肺系，肺失宣降，鼻窍不利，气郁津凝，则鼻塞流涕；胆为中精之府，内寄相火，或情志不畅，或邪热犯胆，致胆失疏泄，胆腑郁热，火热循经上犯头目，火热久蕴，燔灼气血，炼液成浊，壅塞鼻窍，则发鼻渊；过食酒醴肥甘或久用热物，致湿热蕴阻脾胃，中焦脾胃失运，湿热循阳明经上扰，熏蒸鼻窍，故黄浊、涕多、带臭，又感外邪，内外之邪相交，致病情迁延；鼻渊经久不愈，损及阳气，脾肾亏虚，元气不足，津液输布无权，形成痰湿、水饮等病理产物，阻滞鼻窍，变为浊涕；元气推动无力，气血瘀阻，鼻窍不利，故鼻塞不能嗅。可见，鼻渊病因无论虚实，总可见气血津液停聚于鼻窍，日久化浊。因此，除了针对病因治疗，仍应重视祛除标实。
2 千金苇茎汤的组成及配伍特点
千金苇茎汤出自孙思邈《备急千金要方》，为治疗肺痈要方。肺痈是由外邪犯肺，或素有痰热于内，蒸灼肺脏，导致肺叶肉败血腐、成痈化脓所致，治以清热化瘀、消痈排脓为法。千金苇茎汤由苇茎、薏苡仁、瓜瓣（现由冬瓜子代替）、桃仁组成，具有清肺化痰、逐瘀排脓的功效。方中苇茎性味甘寒，形中空，质轻，可入肺经，可清热利水、除烦解渴，为治肺痈的要药；薏苡仁甘淡微寒，可清热利湿，化痰排脓；冬瓜仁甘寒清热，祛肺中痰浊脓血，二药合用，可清上彻下，上可清肺之痰热，下可利胃肠湿热。桃仁甘苦而平，润肺滑肠止咳，逐瘀行滞，下可助冬瓜子利胃肠湿热从大便解，上可入肺、鼻以清局部瘀滞，活血消肿。四药合用，共奏清肺化痰、逐瘀排脓之功。肺热清，痰热化，瘀结祛，则肺痈自愈[4]。现代医家根据千金苇茎汤的主治特点，不断拓宽治疗领域，将其应用于不同疾病的治疗中[5]。鼻渊归属肺系疾病，病位在鼻，其标为浊邪困于鼻窍，临床应用该方有助于清利湿热，化瘀排脓。研究表明，千金苇茎汤具有积极消除炎症、提高免疫功能的作用，可有效降低白细胞介素（IL)-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等炎症因子水平[6]。
3 临证处方加减
千金苇茎汤性偏寒凉甘润，故在辨病的基础上仍应根据病患的病证特点，辨证论治，随证加减。加减用药如下：(1)解表药、风药。鼻渊起病常以外邪侵袭为引，风邪夹寒、夹热侵袭人体，袭于肺部，使鼻窍受累，治宜疏风解表散邪。流清涕、怕冷等表寒明显者，加桂枝、荆芥、防风等解表散寒；流黄涕者，加金银花、连翘、桑叶等疏风散热；头晕头痛者，加川芎、蔓荆子、菊花等清利头目、祛风止痛；鼻痒者，加蝉蜕疏风止痒。(2)清热凉血药、养阴药。邪热壅遏肺系，循经上扰使鼻窍黏膜受灼，或扰动血分，使血热阴伤，故当养阴清热。鼻涕见血丝者，可加玄参、牡丹皮、赤芍等清热止血；咽干、咽痛者，加麦冬、玄参、石斛、桔梗等生津利咽。(3)补益药。鼻渊病情缠绵，久病致虚，或平素体虚，复感外邪，病情加重，治当补其不足。自汗、畏风等表虚明显者，可用玉屏风散、太子参、党参、生黄芪等扶正固表；不欲饮食、倦怠等脾虚甚者，加山药、白术、扁豆、茯苓等健脾益气；面色不华或萎黄、唇舌色淡等血虚者，加当归、熟地黄、白芍等补血；咽痛、喑哑、潮热盗汗、手足心热者，加沙参、麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子、龟甲、鳖甲等滋阴生津润燥；肢凉、怕冷等阳虚明显者，加肉苁蓉、杜仲、菟丝子等温补肾阳。(4)通窍药、活血药。鼻渊病位在鼻，邪滞清窍，或久病成瘀致脉络瘀滞，治当通窍活血。鼻塞、嗅觉减退者，加路路通、皂角刺、王不留行、白芷、苍耳子、辛夷等通利鼻窍；兼见瘀血者，可加川芎、丹参等活血通窍；脓涕多者，可用败酱草、鱼腥草、鹅不食草等通窍排脓。
4 病案举隅
患儿，3岁7个月，2019年9月17日初诊。主诉：咳嗽、流涕3d。患儿就诊前3d受凉后出现咳嗽，偶可闻及痰声，咳嗽日间较多，晨起鼻塞、流黄脓涕，夜间以清涕为主。刻下症：咳嗽，流涕，时清时浊，纳一般，寐尚可，二便调。查体：咽红，鼻黏膜肿胀，鼻腔可见脓性分泌物，舌淡红，苔厚腻，脉弦。既往史：患儿平素反复流涕，时清时浊。中医诊断：鼻渊，外寒内热证。西医诊断：慢性鼻窦炎急性发作。患儿卫阳不足，外感风寒之邪，外邪侵袭肺窍，故鼻塞、流涕；肺气宣降失司，故咳嗽；外邪入里化热，故见黄涕；舌淡红、苔厚腻、脉弦亦为外寒内热之象，治以解表散寒，兼清里热。予桂枝汤合千金苇茎汤加减治疗。方药组成：桂枝8g，白芍8g，甘草片3g，大枣8g，芦根9g，炒冬瓜子9g，桃仁5g，薏苡仁9g，干姜3g，麸炒白术9g，黄芪9g，防风6g，路路通6g，辛夷5g（包煎），白芷5g，鸡内金9g，黄芩片8g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2019年9月26日二诊：家长代诉患儿服药2剂后症状均明显改善，2d前外出游玩受凉后病情反复。现咳甚，痰声明显，喷嚏，鼻塞，流涕，时清时黄，纳可，寐欠安，大便2d未解，舌淡红，苔白稍腻，脉弦。患儿复感外邪，为风寒袭肺，肺失宣降，邪犯鼻窍，邪气入里，郁久化热，热灼津液，故见咳甚、喷嚏、流黄涕、大便难解。治以宣肺解表、兼清里热为法。方药组成：蜜麻黄4g，苦杏仁6g，桂枝5g，白芍4g，细辛2g，五味子5g，黄芩片8g，辛夷8g（包煎），白芷8g，芦根8g，炒冬瓜子8g，桃仁4g，薏苡仁8g，葶苈子8g（包煎）。4剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2019年9月30日三诊：家长代诉患儿偶咳嗽，痰声明显，鼻塞，流涕，量不多，咽稍红，舌淡红，苔薄白，脉弦。患儿外寒渐解，里热渐清，仍以宣肺解表、兼清里热为法。方药组成：蜜麻黄3g，甘草片3g，葶苈子6g（包煎），当归6g，桂枝6g，炒紫苏子7g，五味子3g，黄芪6g，炒苍耳子3g，辛夷6g（包煎），炒冬瓜子8g，芦根9g，桃仁3g，薏苡仁8g，黄芩片7g，路路通3g，鱼腥草6g，细辛2g，桔梗6g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2019年10月9日电话随访，家长述患儿服药3剂后诸症缓解，7剂后停药，已无明显咳嗽、鼻塞、流涕等不适。
按语：患儿素体卫阳不足，不慎外感寒邪，邪气由表入里，郁久化热，故虽感寒邪，但仍可见热象，治疗时不可专攻表寒之邪，需兼顾清热，酌加补气固表之品，如黄芪、防风等。故以桂枝汤合千金苇茎汤加味解其表寒，清其里热，内外兼顾则邪祛。二诊时，患儿治疗后复感外邪，内外合邪，故治疗以祛邪为主，邪祛则诸症自解。
5 小结
鼻渊易于反复，内外合邪，表里同病，其病因有虚实之分，但多见浊邪壅滞鼻窍，难以清除，导致病情缠绵反复。中医治疗该病应注重祛其标实之邪，固其根本，方可奏效。
参考文献
[1]庄瑞斐，周峰峰，顾庆华.鼻渊的病机探讨[J].四川中医，2016,34(8):19-21.
[2]马潇瑶，古豫蕾，申琪.鼻渊的古代文献研究[J].中国民间疗法，2018,26(14):111-113,115.
[3]李莹.慢性鼻窦炎的辨证论治[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2018,32(3):27-30.
[4]连建伟.方剂学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2005:113.
[5]陈瑞琳，王真.千金苇茎汤之运用略述[J].浙江中医药大学学报，2012,36(2):228-229.
[6]顾颖军，龚正华，徐小平，等.苇茎汤对老年性肺炎相关血清炎症因子及免疫功能的影响[J].中国中医急症，2018,27(4):676-678.
来源：中国民间疗法 作者：骆新森 陈四文
福建中医药大学 福建省厦门市中医院
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