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2019年12月开始，新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）席卷全国。根据临床表现，西医将新冠肺炎分为轻型、普通型、重型及危重型，治疗时轻型、普通型主要采用支持治疗、有效氧疗、抗病毒等[1]。中医认为，新冠肺炎属于“疫病”范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地根据患者病情、当地气候特点及患者体质等情况辨证论治；临证时要做到“必先岁气，无伐天和”[2]，抓住运气病机，“谨守气宜，无失病机”，重视和气养生，扶正抗疫。运气学以“天人合一”整体观为主导思想，《三因司天方》是比较系统的基于运气学说的中医辨治方药体系[3]。本院运用五运六气辨治2例确诊为新冠肺炎（普通型）患者，均获良效。
1验案举隅
验案1：患者，男，35岁，2020年2月7日00:51入院。发病节气：立春。主诉：反复发热5d。患者于2020年2月1日下午无明显诱因出现发热，体温37.8℃，偶有咳嗽，咳少许白痰，自行服用三九感冒胶囊、维C银翘胶囊后症状未见明显缓解，仍有反复发热；2月3日体温最高40℃，遂至当地医院就诊，予查血常规、拍胸片及新型冠状病毒核酸检测，患者未待结果回复，取药回家；2月5日仍有发热，体温最高37.6℃，遂至医院复诊。胸片提示右下肺少许炎症，血常规示白细胞（WBC)3.6×109/L；完善胸部CT提示双肺下叶感染，注意新冠肺炎，建议治疗后复查。患者当日入住当地医院，2月6日江门市疾病控制中心回报新型冠状病毒核酸检测阳性。为进一步系统治疗转至我院，门诊以“肺部感染”收入感染科。详细询问后获知，患者岳父、岳母于2020年1月21日由湖北武汉至江门鹤山探望患者，其岳父、岳母后相继确诊为新冠肺炎患者。入院症见：神志清，精神稍倦，乏力，发热，偶有咳嗽，咳少许白痰，微汗出，无头晕头痛、胸闷胸痛、心悸、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛腹泻等不适，胃纳一般，夜眠欠佳，大小便正常，舌淡红，苔薄白，脉浮滑。西医诊断：新冠肺炎；中医诊断：疫病，邪袭肺卫兼肺脾虚。
西医治疗给予抗病毒方案。2月7—17日：(1)灭菌注射用水（遂成药业股份有限公司，国药准字H41024241)2mL+重组人干扰素α1b注射液（北京三元基因药业股份有限公司，国药准字S20040040)50μg雾化吸入，每日2次；(2)洛匹那韦利托那韦片（雅培制药有限公司，注册证号H20070341,200mg/片）口服，每次2片，每日2次。2月10—14日：利巴韦林（广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H19993911,1mL∶100mg)0.5g+0.9%氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H51021158)500mL,8h静脉滴注1次（后血红蛋白由130g/L降至119g/L，考虑为利巴韦林不良反应，故2月14日停用）。
中医治疗于2月7日初诊。治则：疏风清热，益气固表；方药：正阳汤合理中汤加味。组成：白薇5g，玄参10g，玉竹20g，桑白皮25g，当归8g，旋覆花9g，炙甘草10g，生姜10g，仙鹤草25g，茯苓50g，太子参30g，浮小麦30g，炮姜10g,6剂。每日1剂，水煎，饭后温服。2月13日二诊：咳嗽稍增多，咯黄黏痰，余无不适，舌红，苔黄，脉滑。诊断：咳嗽，痰热蕴肺；治法：清热化痰，宣肺止咳；方药：清金化痰汤合清气化痰汤加减。组成：黄芩片10g，芦根20g，淡竹叶10g，北沙参15g，天花粉15g，桔梗6g，枳壳6g，前胡6g，苦杏仁6g，浙贝母6g，丝瓜络15g,3剂。每日1剂，水煎，饭后温服。2月17日三诊：诸症消除。
2月13日、16日连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（间隔1d以上）。2月17日胸部CT示双肺渗出性病变明显好转（吸收超过50%）。符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7版）》出院标准[1]，安排出院。
按语：《黄帝内经》认为天、人、邪三虚致病，临证时应辨天（五运六气）、辨人（体质）、辨病证相结合。《素问·六节藏象论》载：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也。”故临证要做到“必先岁气，无伐天和”，抓住运气病机。本案首诊时结合五运六气特点，2019年己亥年土运不足，2020年庚子年金运太过，患者发病于己亥年终之气及庚子年一之气气交之际，属瘟疫戾气，出现湿燥相兼的病机特点，2020年庚子年主气为厥阴风木，客气为太阳寒水，厥阴风木太过、土运不足、金运太过，金乘木虚而克之。故依据五运六气学说考虑本次致病疫毒属风热性质，其核心病机为风热疫毒外袭内侵，肝强脾弱气机失利[4]；治以疏风清热，益气固表。在遣方用药方面，选用《三因司天方》正阳汤[5]。正阳汤针对少阴君火司天，方由当归、川芎、元参、旋覆花、白薇、白芍、桑白皮、甘草、生姜组成，清代名医缪问解此方曰：“‘夫热为火性，寒属金体’，用药之权，当辛温以和其寒，酸苦以泄其热，不致偏寒偏热，斯为得耳；君当归，味苦气温，可升可降，止诸血之妄行，除咳定痛，以补少阴之阴；川芎味辛气温，主一切血，治风痰饮发有神功；元参味苦咸，色走肾，而味入心，偕旋覆之咸能软坚、白薇之咸以泄热者，合《内经》咸以调其上之法也；白芍酸苦微寒，主邪气而除血痹，偕桑白皮之泻肺火而散瘀血者，合《内经》酸以安其下之义也；诸药既有维持上下之功，复加甘草、生姜，一和一散，上热下清之疾胥除矣。”合用理中汤加味，参、炮姜、甘草以温中健脾，顾护后天之本；参、苓、草组成四君子汤加味以增健脾益气之效；仙鹤草补虚；浮小麦固表。二诊时患者咳嗽、咯黄痰、舌红苔黄、脉滑，为痰热蕴肺，选用清气化痰汤合清金化痰汤加减。方中黄芩、丝瓜络清热泻火；苦杏仁降气，枳壳理气，宣降肺气；淡竹叶清热利湿，祛除痰湿；浙贝母、桔梗、前胡清热涤痰，宽胸开结；北沙参、芦根、天花粉养阴清热，润肺止咳。全方有化痰止咳、清热润肺之功，适用于痰浊不化、蕴而化热之证。诸药合用，气顺则火降，热清则痰消，痰消则火无。后诸症皆除，痊愈出院。
验案2：患者，男，61岁，2020年2月7日19:09就诊。发病节气：立春。患者于上午回报新型冠状病毒核酸检测阳性，现患者无发热、咳嗽咳痰、乏力、纳差等不适，为求进一步隔离治疗，急诊以“新型冠状病毒感染”收入我院感染科。患者的女婿、外孙、妻子先后确诊为新冠肺炎。入院症见：神清，神疲乏力，无发热畏寒、咽痛咽痒、咳嗽咳痰、胸闷气促、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛，纳眠尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮。2月7日CT示：双肺多发炎症，建议治疗后复查；主动脉少许钙化。西医诊断：新冠肺炎；中医诊断：疫病，风热上扰肺卫。
西医治疗给予抗病毒方案。2月7—18日：(1)灭菌注射用水（遂成药业股份有限公司，国药准字H41024241)2mL+重组人干扰素α1b注射液（北京三元基因药业股份有限公司，国药准字S20040040)50μg雾化吸入，每日2次；(2)洛匹那韦利托那韦片（雅培制药有限公司，注册证号H20070341,200mg/片）口服，每次2片，每日2次。2月10—12日：利巴韦林（广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H19993911,1mL∶100mg)0.5g+0.9%氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H51021158)500mL,8h静脉滴注1次。
中医治疗于2月7日初诊。治则：疏风清热，益气解表；方药：自拟运气方正阳汤。组成：黄芪15g，麸炒白术10g，党参片10g，金银花10g，射干5g，玄参10g，桑白皮12g，炮姜5g，白芍10g，甘草片5g,3剂。每日1剂，水煎，饭后温服。2月10日二诊：腹泻，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉浮。诊断：疫病，正气虚弱，邪袭肺卫；治法：益气解表，疏风祛湿；方药：人参败毒散加味。组成：太子参30g，茯苓30g，川芎15g，前胡15g，北柴胡30g，枳壳15g，桔梗15g，黄芩片15g，姜半夏15g，姜黄连5g，鸡内金20g，人参片10g（另煎兑服），3剂。每日1剂，水煎，饭后温服。2月21日三诊：无腹泻，咽干欲饮，舌淡红，苔薄白，脉细。诊断：疫病，燥伤肺阴；治法：轻宣温燥，润肺止咳；方药：沙参麦冬汤加味。组成：北沙参15g，桑叶10g，玉竹12g，陈皮7g，麦冬15g，白术12g，炒白扁豆10g，太子参15g，天花粉15g，炙甘草6g,3剂。每日1剂，水煎，饭后温服。3月4日四诊：患者神清，稍口干，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉细。诊断：疫病，热病后期，气阴亏虚，余邪未清；治法：益气养阴，扶正祛邪；方药：沙参麦冬汤加味。组成：西洋参10g，桑叶10g，北沙参15g，浙贝母12g，麦冬15g，射干12g，玄参15g，连翘15g，升麻15g，麸炒苍术10g，黄芪15g，甘草片6g,2剂。每日1剂，水煎，饭后温服。
按语：本案首诊时，结合发病节气及五运六气特点，为肝强脾弱气机失利，故自拟正阳汤加减。该方提倡“正气存内，邪不可干”“四季脾旺不受邪”，具有疏风清热、益气解表之效。方中黄芪益气固表，充沛正气；白术、党参辅黄芪益固，又健运脾胃，顾护后天之本；金银花解表，轻清宣透；射干清热解毒，桑白皮兼泄肺热，玄参清热，白芍养阴敛阴，以防肺金易燥；炮姜温中散寒，温肺化饮；甘草调和诸药。全方益气固卫，培土生金，扶正祛邪，温而不燥，寒而不凝，行而不泄，补而不峻，可用于防治己亥年与庚子年气交之际的瘟疫戾气。二诊患者腹泻，改服人参败毒散加味以益气解表，散风祛湿。方中人参味甘微寒，为大补元气之要药，扶正祛邪，喻嘉言认为人参能“少助元气，以为祛邪之主，使邪气得药，一涌而去，全非补养虚弱之意也”；柴胡为升散之药，与人参相合，寓升于补，以助生发之气；川芎、柴胡入少阳，转枢机而祛外邪；枳壳下气宽中，前胡降气化痰，桔梗上开肺气，三药相合专行胸中不畅之气机；茯苓淡渗，以利气中之湿。全方虽以解表药居多，然其意不全在表也，意在扶正祛邪，挽少阳不伸之气，用半表半里之法，逆太阳下陷之势，使邪气从表而解，表解而利自止。本案于原方减羌活、独活，加半夏、黄连、黄芩以辛开苦降（苦寒降泄除热、辛温开结散寒），人参甘温益气补虚以寒热并用，补泻兼施，取半夏泻心汤之意；太子参益气润肺；鸡内金健脾，开胃消食。三诊患者口干，考虑燥伤肺阴，方选沙参麦冬汤加味以轻宣温燥、润肺止咳。方中沙参、麦冬清养肺胃；玉竹、天花粉生津解渴；炙甘草补中益气，甘缓和胃，生津止渴；桑叶轻宣燥热，清养肺胃，生津润燥；太子参、白术健脾益气；陈皮燥湿；白扁豆健脾。全方清不过寒，润不呆滞，以甘寒养阴药为主，配伍辛凉清润和甘平培土之品，具有清养肺胃之功。四诊为热病后期、气阴亏虚、余邪未清，治以益气养阴、扶正祛邪，方选沙参麦冬汤加味。方中黄芪补益肺脾；西洋参益气养阴；苍术健脾燥湿；射干、连翘清热利咽；玄参养阴泻火；浙贝母、升麻清热。全方在益气养阴扶正的同时，清热以祛邪，故口干缓解。
2讨论
《黄帝内经》载：“必先岁气，无伐天和。”“谨守气宜，无失病机。”2019年己亥年是土运不及之年，厥阴风木司天，少阳相火在泉，厥阴风木司天与土运不及相逢，故己亥年为木旺土弱之年；2020年庚子年初之客气为太阳寒水，太阳寒水与己亥年的少阳之暑相交，曰寒交暑，属瘟疫戾气，故首诊时均选用《三因司天方》正阳汤加味。另结合本次疫情属《黄帝内经》中“丁酉失守其位”后三年化的“木疠”，故出现湿燥相兼的病机特点。《重订广温热论》谓“燥又夹湿之际，最难调治”，因此处理润燥与化湿的矛盾，是中医防治新冠肺炎的关键。结合三年化疫“伏燥”因素，大凡伏气皆病发于里，又庚子年的岁运为“太商”———燥气太过，故新冠肺炎的燥与湿相较，应以治燥为重，化湿时强调不能伤津，不宜多用香燥。以上2例患者均见神疲乏力，此是伏燥的重要指征，早期便可见正虚阴伤[6]，故方选人参败毒散以扶正抗疫。最后结合患者体质特点，遵循“一人一方”加减原则，辨证施治。
通过分析以上2则运用五运六气辨治疫病的诊治过程，笔者有3点体会：一是治疫需因时制宜，结合五运六气学说及三年化疫理论，抓住运气病机，灵活辨治；二是要因人而异，考虑整体性、动态性、传变性，谨守每一阶段的病机特点，抓准病机，分期辨治[7]；三是治疫重在防控疫情早期，阻止疫情演变为重症，即治疫宜早。
参考文献
[1] 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室．关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)的通知[EB/OL].[2020-03-03](2020-03-18).http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml．
[2] 重广补注黄帝内经素问[M]．王冰,注．林亿,补注．孙国中,方向红,点校．北京：学苑出版社,2004:417-611．
[3] 王象礼．陈无择医学全书[M]．北京：中国中医药出版社,2005:79．
[4] 李晓凤,杜武勋．基于五运六气理论对新型冠状病毒感染肺炎的几点思考[J]．中华中医药学刊,2020,38(3):13-16．
[5] 顾植山．五运六气看当前新型冠状病毒肺炎疫情[J]．世界中医药,2020,15(2):144-149．
[7] 张相鹏,王栋,苏贻岭,等．新型冠状病毒新瘟疫倒逼中医药理论创新---“河舟码头学说”与病证结合分层诊治[J]．中国民间疗法,2020,28(4):1-3.
来源：中国民间疗法 作者：魏玉凤 陈世囝 余尚贞
暨南大学医学院附属江门市五邑中医院
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