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基本资料
田某，女，67岁，退休人员。既往有高脂血症病史。
发病过程
2020年1月26日11时因“胸闷气短伴发热13天”入院。
患者2020年1月13日受凉后出现胸闷、气短，间断发热（体温不详），偶有咳嗽，伴咽痛及皮肤瘙痒感，并日渐出现喘息不适，稍活动即喘息，无流涕喷嚏，无胸痛，无咳血、盗汗，无恶心呕吐，无黑便腹痛。患者曾于华中科技大学同济医学院附属梨园医院就诊，新冠病毒核酸检测阳性，予人免疫球蛋白静脉滴注及其他对症支持治疗（具体不详），于1月26日以“肺部感染”入住武汉市汉口医院，诊断考虑为“重症肺炎：新型冠状病毒肺炎”。
入院后1月27日凌晨，患者突发呼吸困难加重，外周血氧饱和度80%，呼吸30次/min，心率110次/min，查血常规提示白细胞计数及中性粒细胞绝对值升高，床边胸片示肺部感染，考虑为“危重型新型冠状病毒肺炎、呼吸衰竭”，给予莫西沙星、头孢他啶静脉滴注抗感染，以及甲强龙、丙种球蛋白、人血白蛋白治疗，并间断无创呼吸机支持，病情有所缓解，但仍反复发作性活动后呼吸困难。
首诊证候
2月12日（患者入院治疗后第18天）首诊：患者神清，精神疲倦，乏力，气促，静息下气短，自觉呼吸困难，时有胸闷，心慌心悸，无胸痛，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，无咯血，口干口苦，饮水不多，纳呆，眠可，大便日3～4次、质烂。舌质干红，少苔，脉细弦滑。查体：呼吸25次/min，外周血氧饱和度95%（吸氧流量5L/min）。
辨证论治
病机诊断：感受外邪后失治传里化热，变生里热里实，日久耗伤津液；脏腑壅滞，腑气不通，肺气失宣。
治则治法：通腑泄热，保津液。
处方：大柴胡汤化裁。
服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。嘱清淡饮食，药后观察大便情况。
随诊过程
2月14日二诊：患者服药后出现咳嗽咳痰，咳出大量黄绿色黏痰，口干、气促、气短明显减轻，精神明显好转，仍有心慌心悸，胃纳一般，眠可。舌质干红，少苔，脉细弦滑。外周血氧饱和度98%，吸氧流量3L/min。
处理：服药后出现咳嗽咳痰为邪有出路，乃佳兆。效不更方，守方治疗。
辅助检查：2月17日床边胸片提示双肺感染，左下肺为主。血常规提示白细胞计数12.7×109/L，淋巴细胞绝对值1.3×109/L，中性粒细胞绝对值11.6×109/L，血红蛋白120g/L，血小板计数204×109/L。
处理：症状改善，病情稳定，继续守方治疗。
2月22日七诊：患者精神可，活动后气短，无明显气促，少许口干，饮水不多，无咳嗽咳痰，胃纳好转，大便日1～2次、质干。舌质干红，少苔，脉沉细。
处理：经服大柴胡汤治疗后，里热里燥等标证好转，脉象出现沉细，考虑本虚之象渐显，中药以前方合理中汤化裁，以固护中土脾胃。
服法：颗粒剂冲服，每日2次，热水冲服；理中汤服2次，大柴胡汤服1次。
处理：患者目前以活动后气短、脉沉细弱为主，中医辨证考虑以脾肾两本虚馁为主，故中医治疗暂停服大柴胡汤，在理中汤基础上加服四逆汤化裁，温运脾胃、温养肾气以治本。患者舌质干红少苔，考虑热毒未尽，故加金银花、皂角刺以清热解毒。
处方：四逆汤化裁。
服法：颗粒剂冲服，每日2次。
3月8日十二诊：服药后尿痛消失，睡眠改善，活动后少许气短，偶见心慌，腹胀消失，胃纳一般。舌质淡暗，薄白苔，脉细弦，沉取无力。
处理：病情日渐好转，继续守方治疗。
3月14日十五诊：患者神清，精神可，静息下无明显气促，仍有活动后少许气促，胃脘痞满，少许口干但不欲饮，胃纳不佳，不知饥，无恶心呕吐，无胸闷，偶见少许心慌。舌淡暗，苔薄白，脉细弦滑。切诊：腹部胀满，胃脘部为主，无压痛。
处理：中医四诊合参，考虑目前以脾胃虚弱、水湿内停为主，治疗调整为五苓散口服，以化气利水化饮。经中西医协同治疗后，患者症状明显改善，病情好转，拟安排出院。
服法：颗粒剂冲服，每日2次。嘱服药后饮适量温热水，以微微出汗为度。
按语
证候特点：本案例属于危重型新型冠状病毒肺炎患者，否认既往有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，首发症状以胸闷气短及发热为主，入院后很快出现急性呼吸窘迫症状，早期给予抗感染+激素+无创辅助通气等治疗后，病情好转，但活动后气短气促持续缓解不明显。入院近3周后中医才介入治疗，后期经中西医协同治疗，疗效明显提高，患者活动后气促明显缓解，复查胸部CT提示肺部渗出性病变吸收，患者亦从危重型转为普通型。
病机分析：患者年逾六旬，脏腑渐衰，卫表不固，风寒袭表，早期当为太阳表证，当以汗解；失治后传里化热，热结成实，以阳明内实化热为主。如热结久不愈，阳明里实里结里热失治，邪热上逆下结，上逆则邪迫肺脏，肺气失宣而咳喘呼吸困难，下结则可致大便秘结或稀烂黏便，甚至热结旁流，故治疗当以大柴胡汤荡涤胃肠中热结燥，以保津液，所谓存得一分津液，便有一分生机。该患者第一次服药后就出现咳大量黄绿色痰，乃脏腑气机恢复，邪气从上而出，正所谓“其高者因而越之，其下者引而竭之……中满者泻之于内”。后期中医调整治疗，视患者邪正盛衰的变化、表里上下病位的变化而随证治之，终使患者痊愈出院。
治疗思路：《黄帝内经》云：“邪气盛则实，精气夺则虚”“察色按脉，先别阴阳”。临床上首先要分清患者的表里、寒热、虚实等病因病性，尤其要甄别寒热虚实的真假，勿犯虚虚实实之戒。如该患者中医首诊时见胸闷气短、疲倦乏力等类似“虚”的征象，但患者同时还存在口干口苦、舌质干红少苔等里热结燥之“实”的征象，如仔细分辨，其实“虚”是结果，“实”是原因，乃因实致虚，治疗上当以泻实为主，后期再视虚实矛盾的关系而调整治疗策略，正所谓治病必求于本。
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