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2019年12月末，新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）疫情在我国暴发，在党和国家的领导下，在国家卫生健康委员会和国家中医药管理局的指导下，中医药深度参与新冠肺炎疫情的预防与治疗工作，并发挥着重要作用。在防控疫情发生发展过程中，清肺排毒汤充分体现了现代医学结合中医治疗的优势。本文基于清肺排毒汤中多个经方的组合，探讨该方在新冠肺炎中的应用机制。
1 医史可鉴
纵观历史长河，疫情总是间断发生的，而在每一次疫病的治疗与预防中，中医药都起到了重要的作用。东汉·张仲景在《伤寒杂病论》序中言：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。”从字面意思上分析，“伤寒”导致的死亡率大约为46.7%[1]，可见建安年间在张仲景身边及其家族中发生的是一场传染性和病死率极高的疫病。明·吴又可在《温疫论》中言：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”认识到瘟疫的致病因素与普通外感六淫的区别。多数中医学家认为，新冠肺炎属于中医“疫病”范畴，其传变特性不同于普通外感六淫疾病。众多中医专家讨论此次疫病的性质，对其属于寒湿疫、温疫、燥疫等争执不下，但一直认为此次疾病是“疫”，因个体差异的不同又有不同的发展方向，呈现出多变的反应，临证时应随症治疗，这类疾病属于《伤寒杂病论》六经辨证的处理范畴。《伤寒杂病论》的经方体系成熟于东汉仲景年代，在当时的历史环境和生产条件下，先贤并不是从病原微生物的角度去思考和认知疾病，而是根据病原微生物感染人体后，机体证候表现及感觉不同做出的规律性总结。《伤寒杂病论》可以说是一本对常见感染性疾病一般规律总结的书，其不是针对某一特定病原微生物而阐述，而是针对感染性疾病的一般传变规律，以及非感染性疾病（内伤疾病）的诊治规律而阐述。六经辨证是对人体和疾病更深层次的认知，而经方体系被历代医家应用，其有效性也毋庸置疑。中医的经方体系不仅对传染性疾病的一般规律有深刻的理解，对该类疾病并发症也有详细的论述。
2 清肺排毒汤的临床应用分析
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）》中新冠肺炎患者临床表现多数以发热、干咳、乏力为表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）》中推荐使用清肺排毒汤[2]，有效率占90%以上[3]。清肺排毒汤由麻黄杏仁甘草石膏汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散等组成。上述方剂均出自《伤寒杂病论》，笔者基于《伤寒杂病论》阐释上述方剂在新冠肺炎应用中的科学要义。
《伤寒杂病论》曰：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此时的“汗出”，不仅代表正邪交争于体表，而且反映出体内依旧存在炎性病灶刺激；“喘”则提示炎症病位在肺部，机体正气竭力排出，但因病灶局限在“表部之里”，故虽汗出但不能完全鼓动邪气外出。在清肺排毒汤中，“表部之里”是内毒素引起的肺间质水肿，也是病毒性肺炎常见的病灶部位，其病理过程较复杂，可概括为因内毒素引起的肺微循环障碍，肺微血管渗出的血浆白蛋白、水液停留于肺微血管和肺泡之间，形成肺间质水肿，降低肺组织通气换气功能，阻碍氧气与二氧化碳弥散[4]。麻黄与生石膏配伍可发散肺中水湿，达到止咳、平喘、退热的作用。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）》强调新冠肺炎中重症、危重症病例的成功治疗是降低病死率的关键[2]。氧分压降低、氧饱和度降低、二氧化碳分压升高是重症、危重症病例使用呼吸支持技术的指征，在应用呼吸支持技术提高通气能力的同时，麻黄杏仁甘草石膏汤的应用可显著改善重症肺炎患者肺功能通气功能[5]。
射干麻黄汤常用于治疗外寒内饮所致的痰喘、咳嗽，方中射干消痰利咽，紫苑、款冬花润肺下气，化痰止咳，此三药配伍具有消除肺部组织间饮邪的作用。新冠肺炎以病毒感染为主，病毒感染炎症灶主要病位在肺间质，所以多数患者早期出现干咳症状[2]。如果肺间质的液体渗漏到肺泡及终末细支气管，则会阻碍气道及肺泡通气功能，从而出现痰液体征。射干、紫苑、款冬花多用于治疗痰湿所困引起的咳嗽、痰多的肺系疾病。橘枳姜汤在宽胸理气基础上，能促进肠蠕动，温化肺中痰饮，正所谓饮为阴邪，得温则行。研究证实，人体呼吸道和胃肠道组的织结构具有同源性，可能发育于同一胚层[6]，且二者黏膜直接与外界相接触，其表面存在大量的同源微生物群，微生物群构成的微生态系统在生理、病理方面相互影响。通过调节机体胃肠功能，可恢复肠道微生态平衡，进而提高呼吸系统免疫功能。可见，通过促进胃肠蠕动所产生行气化痰作用可认为是橘枳姜汤作用机制的强化。
2.3 清肺排毒汤中小柴胡汤的应用
清肺排毒汤中柴胡的推荐用量16g[2]，中高剂量的柴胡具有退热、抗病毒效果[7,8]。《伤寒杂病论》曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”“伤寒五六日”尚不到太阳病自愈的正常病程，也不属于伤寒一日就急转阳明的病程，此时处于正邪交争阶段。外感疾病到五六日的时候，如果阳气不足，则机体祛病能力及正常功能下降，不能祛邪外出，故出现半表半里症状。“往来寒热”是阳气不足、不能祛邪外出而呈现的间歇发热症状。从微观角度看，半表半里在人体主要为细胞间基质-纤维系统；从宏观结构看，主要指胸膜和腹膜系统，尤其指胁下的腹膜系统，即大小网膜，属于腹膜结构，以脂肪组织为主，内含大量吞噬细胞，具有重要的免疫防御功能。腹膜为双层结构，两层腹膜间常有血管、神经和淋巴管走行，在网膜包裹固定的多个脏器都有出现症状的结构基础，其解剖结构基础决定了少阳病症状多样，所以小柴胡汤治疗症状范围较广。多数新冠肺炎患者治愈后遗留咳嗽、口干、胸胁不适等症状，可用小柴胡汤治疗。少阳病的本质是阳气不足，太阳卫外之阳气已虚，邪入少阳半表半里，小柴胡汤中炙甘草、生姜、大枣、人参扶助中焦阳气，增强柴胡宣透能力，助遗留病邪从表而解。
2.4 清肺排毒汤中五苓散的应用
《伤寒杂病论》曰：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”因病毒炎症感染刺激局部病灶导致组织液渗出，猪苓、茯苓、泽泻能消除组织间水肿，改善因组织间水肿压迫肺微循环，促进气体交换，缓解气短症状。新冠肺炎患者虽很少报道有水逆症状，但腹泻者较多。“水逆”的机制是因胃壁病理性黏液分泌物停聚，导致水液代谢障碍，血液中的水分不足，刺激中枢神经产生口渴感觉，从而促进机体饮水；另一方面饮水又加重水液停聚，胃气欲祛邪外出，可表现为水逆或腹泻。白术在健脾燥湿的同时，增加脾胃运化吸收组织间水液的能力；桂枝可显著增强通阳化湿的作用。五苓散通过上述综合作用以温阳利湿，消除组织间水肿。
3 清肺排毒汤中顾护胃气的应用体现
新冠肺炎患者在病程进展期多表现为舌苔厚腻，湿浊较重[9]，对于湿毒化热情况，不可一味清热解毒，因过用寒凉药物会损伤胃气，使湿邪加重，不利于病情康复，故治宜芳香化湿、透表散邪、散郁热，可在清肺排毒汤中加藿香以醒脾化湿，解表散热。（下转第98页）湿热表现较重者，可应用达原饮类方以顾护胃气。达原饮不仅可以通过分消湿热疫毒、宣畅气机以透达膜原，治疗新冠肺炎引起的发热症状[10]。因此，在应用中药治疗时，要注重顾护胃气。
4 小结
在防控新冠肺炎疫情中，中西医结合方法已经体现出提高治愈率、降低死亡率、缩短病程等方面的优势。面对新冠肺炎疫情，应坚持将中医药理论与现代科学研究相结合，做好中医药传承精华，守正创新，为更好地将中医药应用于疫情防控发挥积极的作用。
来源：中国民间疗法 作者：许诏华 李晓茹 赵杰
山西中医药大学 山西医科大学 山西省中西医结合医院
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