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《伤寒论》在中医脑病领域的运用体会
《伤寒论》其自序中提到当年“其死亡者三分有二, 伤寒十居其七”。因此可以认为《伤寒论》大部分条文记载的内容是基于外感疾病, 或记载原发病证、或外感并传变、或为原发病失治、误治, 可以说在中医经典文献中, 是外感疾病诊治的百科全书、工具书。但在近几年的临床工作中, 笔者将其记载的诊治思路、方药应用于中医脑病领域 (现代医学称之为神经系统疾病、精神心理障碍) 这一内科疾病的诊疗过程中, 也取得一定效果, 总结为以下几个方面。
“外感症状条文”在常见神经科疾病伴发病症的应用
即使病情稳定、或是急性脑病又或是神志病 (精神心理疾病) 患者, 他们均有机会同时感受风寒之邪、罹患外感疾病, 均有可能成为“桂枝汤证”“麻黄汤证”的“一员”, 因此, 在治疗上都应毫不犹豫, 即所谓“有是证便用是方”, 而此类方剂应用时都应当点到即止, 切莫留恋, 因为治疗应当分清标本缓急, 标证除去后, 应当回归原来的治疗重点即神经系统疾病或是精神障碍疾病的治疗。尤其是在临证此类患者时, 笔者实际运用桂枝二越婢一汤远多于单纯应用桂枝汤, 因其更符合临床实际, 如许多老年脑梗死患者其脉象多细弱, 其基础病耗损身体阴阳之气, 导致汗出少, 因此治疗上不宜过度发汗。重新阅读条文可发现“桂枝二越婢一汤”证强调乃其脉象为两者根本区别。
案1患者某, 女, 74岁, 2016年11月来诊, 因“突发右侧肢体力弱3天”入院, 既往高血压病、糖尿病病史, 本次入院症见:右侧肢体偏瘫, 伴少许麻木、少气懒言、舌蹇语涩, 舌淡暗, 苔白, 脉细涩。后经头颅影像学等多项辅助检查, 确诊为中医诊断:中风-中经络 (气虚血瘀) , 西医诊断:急性脑梗死。入院后予以脑梗死常规西药治疗, 以及中医中药活血通络等治疗。但入院后3天因看护不周, 感受风寒, 出现发热, 服“日夜百服宁”等药物后可稍退热, 但随后又反复发热, 最高体温38.5℃, 偶有恶寒, 鼻塞流清涕、头痛头昏、全身酸困乏力, 舌淡, 苔薄白, 脉细。经胸部摄片排除肺部感染后, 立即停用原中药, 改为“桂枝二越婢一汤”, 具体处方:桂枝10g, 白芍10g, 生麻黄10g, 甘草10g, 大枣10g, 生石膏 (后下) 15g。4剂, 水煎服, 上药煎好后冲服适量生姜汁 (家属自备) 。1剂后患者热势减轻, 最高体温38.0℃, 两剂后未再发热、恶寒, 鼻塞流涕、头痛头昏、疲倦乏力等症状亦有所改善。4剂后外感症状消失, 继续原中药活血通络治疗肢体偏瘫。
分析:老妪本患气虚血瘀之中风病, 病机本虚标实。但又因摄生不慎、感染风寒之疾, 太阳经必先受累, 卫气不输郁而化热, 但结合患者本虚之底, 不宜发汗解表过度, 因此, 选用桂枝二越婢一汤治疗切中病机, 4剂而愈。
“变证条文”在急性脑血管病伴发症的应用
《伤寒论》中记载了许多本经病证失治、误治的“变证条文”, 这些条文中不乏许多有重要临床实用价值的方法, 运用上述“变证条文”中记载的方药, 治疗临床上的神经系统疾病或者精神障碍疾病取得了一定的疗效。
案2患者某, 男, 81岁, 2016年10月来诊, 因“突发言语不清、饮水呛咳1天”入院, 结合病史、症状、体征、头颅影像学, 中医诊断:中风-中经络 (痰瘀阻络) 。西医诊断:急性延髓脑梗死。收入院后虽积极留置胃管后, 仍出现咳嗽痰多、发热, 查肺部CT检查考虑肺部感染, 予西药抗生素以抗感染治疗。每当该患者发热超过38.5℃时, 值班医生均使用以非甾体消炎药以退热。但药物起效后患者均大汗出, 并出现烦躁, 心前区不适, 憋闷感明显, 睡眠节律紊乱。舌淡红, 苔白, 脉细。因此中药治疗在原方基础上加栀子鼓汤治疗, 具体处方:黄芪30g, 茯苓12g, 丹参20g, 甘草5g, 栀子15g, 淡豆豉10g, 姜半夏10g, 陈皮10g, 浙贝母10g, 僵蚕10g。3剂, 每日1剂, 胃管注入, 每次约150m L, 分3次注入胃管。两剂后患者烦躁、心前区不适均改善, 失眠好转, 继续坚持上述治疗方案。再处方7剂, 上方改姜半夏为法半夏10g, 加桃仁10g, 侧柏叶10g, 7剂后患者烦躁、睡眠节律异常等症状均由好转。
此类老年急性脑血管病患者, 常因吞咽障碍发生误吸, 形成吸入性肺炎, 临床表现为高热, 随后咳痰困难、喘促等症状接踵而来, 夜班医生处理发热时常使用氨基比林等退烧药处理后, 患者常大汗淋漓。而日间值班医生接班后, 患者却常出现除了高热外的多种其他症状。此时若我们寻找《伤寒论》中的“变证”条文记载, 常可以按图索骥的找到各种治疗手段, 可说是屡试不爽。从原文62条至77条, 记录了桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤治疗发汗后身疼痛, 脉沉迟者;麻黄杏仁甘草石膏汤治疗发汗后汗出而喘, 无发热者;桂枝甘草汤治疗发汗过多, 患者总是双手按压胸口自觉心悸者;茯苓桂枝甘草大枣汤治疗发汗后下腹部悸动者;厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗发汗后腹胀满者;茯苓四逆汤治疗药物发汗、通大便后情绪烦燥者;五苓散治疗发汗后, 脉浮数、烦渴者;栀子鼓汤治疗发汗后烦躁、心中懊恼不能睡眠、胸中烦热、憋闷者;栀子甘草鼓汤治疗发汗后少气者;栀子生姜鼓汤治疗发汗后恶心欲呕者, 因此可以将“变证”条文灵活运用, 对于处理这种棘手的新发症状。其他的条文如下法过度使用的, 针法过度使用、灸法过度使用造成的变证, 均可以触类旁通的应用于临床实际过程中, 效如桴鼓。
常规方证条文在治疗精神心理疾病症状的运用
前文提到过, 《伤寒论》大部分记载的是外感病的诊治, 那么如果没有外感病的发病过程, 临床上又见到“某某汤证”典型症状, 能不能用该方药治疗?因为许多精神障碍性疾病的症状几乎可以“模拟”出现各系统症状, 临床实践常常因为杂乱的病情不知从何入手, 但是很多状况却和《伤寒论》记载的条文不谋而合, 那么到底能不能这些方药来治疗?
带着上述问题, 笔者查阅许多文献资料, 发现绝大多数后世医家从张仲景书写文法的角度、从大量失治、误治病例分析的角度、从条文解析、病因病机分析等多个角度都阐明不可以“灵活”使用条文、方药[1]。但是还是有不少医家提出不同见解, 他们也列举了不少病例如何灵活运用“仲景方”治疗“非太阳病、阳明病、少阴病等”取得良好的效果[2,3,4], 足以显示这些专家对某些仲景方的大量灵活运用之境地。那么在精神障碍性疾病中的治疗到底如何呢?带着上述疑问, 笔者尝试治疗10余例精神障碍性疾病患者, 他们有一个共同的特点即服用西药治疗有效, 但是却不能完全消除其所有症状, 有的“总是怕冷、脖子后背绷紧感”, 有的“自觉发热, 但是测体温总是正常”等, 使用《伤寒论》条文所记载的方药后, 均在1~2剂药后使得患者这些“治不好的症状”有了一定程度的缓解, 总结如下: (1) 葛根汤适用于总是诉说“总是怕冷、脖子后背绷紧感”的焦虑障碍患者 (原文31条:太阳病, 项背强几几、无汗、恶风, 葛根汤主之) 。 (2) 麻黄汤、大青龙汤适用于“全身疼痛、总是怕冷、自觉发热, 但是自测体温又总是正常”的躯体形式障碍患者 (原文35条:太阳病, 头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者, 麻黄汤主之;原文38条:太阳中风, 脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者, 大青龙汤主之;原文39条:伤寒, 脉浮缓, 身不疼, 但重, 乍有轻时, 无少阴证者, 大青龙汤发之) 。 (3) 桂枝汤适用于“总是自觉发热、出汗, 但是许多检查结果正常”的躯体化障碍患者 (原文54条:病人藏无他病, 时发热, 自汗出而不愈者, 此卫气不和也。先其时, 发汗则愈, 宜桂枝汤) 。 (4) 小柴胡汤、小建中汤适用于心烦、心慌、胃纳差的抑郁、焦虑状态患者 (原文96条:伤寒五六日中风, 往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕, 或胸中烦而不呕, 或渴, 或腹中痛, 或胁下痞鞕, 或心下悸、小便不利, 或不渴、身有微热, 或咳者, 小柴胡汤主之。原文102条:伤寒二三日, 心中悸而烦者, 小建中汤主之) 。 (5) 甘草附子汤适用于纤维肌痛症患者, 他们常常全身关节疼痛, 但是各种风湿、免疫抗体指标均阴性 (原文175条:风湿相搏, 骨节疼烦, 掣痛不得屈伸, 近之则痛剧, 汗出短气, 小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿者, 甘草附子汤主之) 。
通过临床实践, 笔者认为使用《伤寒论》不能拘泥于张仲景的原文, 应当从临床实际出发, 大胆创新, 当然这是在保证医疗安全的前提下小心求证、验证。在神经系统疾病, 尤其是精神障碍性疾病, 如抑郁、焦虑、躯体形式障碍等患者, 可以大胆尝试使用《伤寒论》的经典方剂, 这同样适用于《金匮要略》条文[5]。
非方证的条文在神经内科急症诊疗中的应用
在《伤寒论》中还有许多非方证条文, 多分布在太阳病篇中, 他们记载了疾病的传变、转归, 应当与普通的方证条文一样重视, 举例如下。
《伤寒论》条文第6:“太阳病, 发热而渴, 不恶寒者, 为温病。若发汗已, 身灼热者, 名风温。风温为病, 脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出;若被下者, 小便不利、直视失溲;若被火者, 微发黄色, 剧则如惊痫, 时瘈疭”。此条文出现在《伤寒论》本意为鉴别伤寒和温病的诊断, 但是对于神经内科的颅内感染诊疗, 却有莫大的意义, 因为许多颅内感染的患者在就诊前就发生了条文中的失治、误治的情况。
案3患者某, 男, 20岁, 来深圳打工2个月。2013年5月来诊, 傍晚收工自觉疲倦、发热、口渴, 不怕冷, 卧床休息至次日, 症状无缓解, 且反应差, 想睡觉, 说话困难, 全身乏力、酸软, 仍有高热, 汗出湿衣、湿被, 工友送其前往小诊所就诊, 诊断为“感冒”, 予以自制草药“退热”治疗, 约1h后患者解稀烂大便1次, 但高热未退, 且出现手足抽动、两目直视、呼之不应, 随即由工友立即送来深圳市中医院急诊治疗。经对症处理后收入脑病与心理病科, 症见:神昏、项强, 时有四肢抽动, 口吐痰涎发作, 高热, 喉中痰鸣, 二便不知, 舌红苔黄腻, 脉滑数。完善影像学及腰穿脑脊液检测, 中医诊断:痫病 (痰热蒙窍) , 西医诊断:脑膜炎。予以告病重、脱水减轻颅内压、抗感染等治疗, 中药则予以疏风解表退热、息风止痉等治疗, 约2d后病情逐渐稳定, 5d后患者自行苏醒, 部分回忆整个发病过程。现重新阅读此条文, 发现仲景记录之详细, 为之惊叹!如若此患者继续失治误治, 则可能生命垂危, 真是为之汗颜!此外既往笔者对条文17“酒客病” (现代医学可理解为酒精中毒) 的诊疗有过论述, 在次不多赘述[6]。
少阴病篇条文在急性脑血管病中的应用
《伤寒论·少阴病篇》记载的症状描述、疾病转归、发展以及疾病的治则、治法详细而真实, 在近年的临床工作中笔者越来越体会到, 少阴病篇记录的内容的实用性, 如少阴病提纲证:“少阴之为病, 脉微细, 但欲寐也”。这个就是现代中医内科学“中风-中脏腑”患者在临床中最常见症状。再如原文285条记载:“少阴病, 脉细沉数, 病为在里, 不可发汗”。其后295-300条文记载:“少阴病, 恶寒、身蜷而利、手足逆冷者, 不治;吐、利、躁烦、四逆者, 死;下利止而头眩, 时时自冒者, 死;四逆、恶寒而身蜷、脉不至、不烦而躁者, 死, 少阴病六七日, 息高者, 死;脉微细沉, 但欲卧, 汗出不烦, 自欲吐, 至五六日自利, 复烦躁不得卧寐者, 死”, 均描述了“中风-中脏腑”这一危重症的转归, 与临床上脑干出血或大面积脑梗死等重症脑血管病的临床症状相当吻合, 对指导与患者家属沟通病情、判断预后起到相当大的指导作用。与此同时针对此类危重患者, 应用少阴病篇记录的方药治疗也取得不俗的效果, 特别是集中在几个重点方药, 如麻黄细辛附子汤治疗中风病起始阶段伴有发热, 脉沉者;真武汤治疗中风病伴有腹痛、小便不利、双下肢肿胀、或同时伴有咳嗽、呕吐等症状者;吴茱萸汤治疗中风病伴有呕吐、腹泻、手足逆冷, 烦躁者;大承气汤治疗中风中脏腑者腹胀、不大便者;当中风患者意识逐渐清醒时, 使用桔梗加半夏治疗咽痛者、使用苦酒汤治疗咽中伤、生疮、不能语言、声不出者;利用猪苓汤治疗中风患者伴有咳而呕、渴, 心烦、夜间不能入睡;通脉四逆汤治疗腹泻水样便、手足不温、面赤、脉微欲绝、腹痛、干呕, 或咽痛者等, 均在临床工作中收到良好效果, 着实需要进一步深入研究。
本文的创新点在于不囿于《伤寒论》所论述的六经辨证思想, 运用条文诊治中医脑病 (神经内科疾病) 伴发的外感病症, 更是密切结合临床实际, 突破性的将六经诊治思想运用于中医脑病常见病、急症的诊疗过程中, 分析疾病演变特点, 创造性的把本来用于描述外感病症的条文与中医脑病 (神经、精神心理) 常见症状结合起来, 以指导中医诊疗。综上所述, 《伤寒论》条文在神经系统疾病以及精神障碍性疾病的诊疗过程中, 还有很大的潜力可以挖掘, 在结合临床实际的过程中, 反复阅读《伤寒论》将会对临床有巨大的指导意义。
参考文献
[1]孔繁鑫.从太阳病篇看《伤寒论》的逻辑思维形式.国医论坛, 2003, 18 (6) :1-3
[2]马艳苗, 孙琳, 梁琦, 等.基于《伤寒论》阳明探讨脑肠相关与中医通下的关系.中华中医药杂志, 2017, 32 (6) :2405-2407
[3]邱明义.略论《伤寒论》方临床运用的思路和方法.中华中医药杂志, 2016, 31 (7) :2683-2684
[4]赵鸿飞, 高阳, 赵德喜.从少阳病论治失眠.中华中医药杂志, 2017, 32 (5) :2040-2042
[5]孔繁鑫, 虢周科.小议《金匮要略》之奔豚病, 时珍国医国药, 2008, 19 (5) :1243-1244
[6]孔繁鑫.对太阳病篇第17条的理解.中医文献杂志, 2003, 21 (4) :32
来源：中华中医药杂志 作者：孔繁鑫 虢周科
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