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广泛性焦虑障碍中医湿、热证素研究
广泛性焦虑障碍是以紧张、过分担忧、恐惧、坐立不安等异常情绪为主要表现的神经症。该病是一种常见精神障碍, 12个月患病率为1%~4%, 终身患病率接近6%, 2010年选取北京3 387名16岁及以上社区居民, 调查显示焦虑障碍患病率为3.08%, 心境障碍患病率的0.87%, 物质使用障碍患病率的0.37%[1]。目前对广泛性焦虑障碍中医证型研究结果并不统一, 多为肝气郁结、心胆气虚、阴虚火旺、气郁血瘀、肾精亏虚等, 并未提出湿热证型或湿、热证素。而在临床工作中广泛性焦虑障碍患者常见面红目赤, 头身困重, 烦躁易怒, 便溏不爽, 舌红苔黄腻, 脉数等湿热症状。为此有必要探讨广泛性焦虑障碍与湿、热证素的关系, 为此本研究调查广泛性焦虑障碍湿、热证素分布情况、与疾病严重程度及焦虑量表的相关性, 现将结果报告如下。
资料与方法
1.一般资料 167例观察对象来自于2009年11月至2016年9月在首都医科大学附属北京安定医院就诊的广泛性焦虑障碍患者。其中, 女性102例 (61.1%) 、男性65例 (38.9%) ;年龄为15~79岁, 平均 (39.78±14.23) 岁;病程为0-21年, 平均 (1.56±3.47) 年;精神疾病阳性家族史52例 (31.1%) 、精神疾病阴性家族史115例 (68.9%) ;HAMA评分为 (21.18±5.92) 分。
2.诊断标准 广泛性焦虑障碍的西医诊断标准参照《疾病和有关健康问题的国际统计分类 (第10次修订本) 》 (ICD-10) 中广泛性焦虑障碍的诊断标准。
3.纳入标准 符合广泛性焦虑障碍西医诊断标准;年龄14~80岁;各项生命体征平稳, 意识清楚, 具有一定的表达能力;躯体检查未发现心、脑、肝、肾等系统明显异常者。需同时符合以上条件者, 方可入选。
4.排除标准 排除生命体征不平稳;严重失语、失认, 无法沟通者;器质性精神障碍, 或精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍;合并其他类型精神障碍, 如抑郁、躁狂发作、精神分裂症等;严重躯体疾病。符合以上任一条件者, 即予排除。
5.调查方法 根据对既往描述中医焦虑症临床症状的文献调查结果及广泛性焦虑障碍西医精神病学临床描述, 参考《中医诊断学》教材, 制定广泛性焦虑障碍中医证候调查表。调查表分为3个部分: (1) 人口学资料:包括姓名、性别、年龄、既往病史及用药情况等; (2) 中医证候调查表; (3) 西医对该病的评定量表:包括汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) 、汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) 、临床疗效总评量表 (CGI) 。调查表的信息由2名副主任以上职称的具有精神科临床经验的中医医师对患者仔细临床评估后填写, 研究开始前对填表人进行一致性培训。
6.证素判断标准 根据中医基础理论, 参考朱文锋主编的《中医诊断学》第2版中相关病位病性标准, 结合精神科临床特点, 确定本研究所用的各种证候与证素标准, 包括心、肝、脾、肺、肾、大肠、小肠等病位证素标准, 以及湿邪、火热、阴虚、血热、气滞、气郁、血虚、气虚等病性证素标准。每一证素的积分由证素所含症状的临床评分相加所得。症状的临床评分标准参考《中药新药临床研究指导原则》中相关证型的症状进行标准评分, 具体如下:医生通过客观检查所获得的四诊信息以及患者主诉的症状信息, 根据其轻重程度分为2分、4分、6分3个等级, 患者在被问及的情况下所获得的症状根据其轻重程度划分为1、2、3分3个等级。
7.统计学方法 采用Epi Data 3.1软件, 根据调查表项目, 构建Epi Data数据库, 由数据管理员采用两人双机独立录入数据, 避免数据输入中可能出现的错误。使用IBM SPSS statistics 22统计软件包对167例广泛性焦虑障碍患者证素, 进行分布频率描述性统计、证素之间的关系进行聚类分析、对证素积分和人口学特点、汉密尔顿焦虑量表、临床疗效总评量表与湿热证的Spearman相关分析, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
1.广泛性焦虑障碍患者常见中医症状分布情况 对调查表中137个中医症状体征在167例广泛性焦虑障碍患者中出现频率进行统计。最终出现频率统计>10%有57个症状, 见表1。其中湿热症状包括烦躁易怒、舌质红、神疲乏力、口苦口干、面色萎黄、舌苔腻、头身困重、脉滑、舌苔黄。
2.167例广泛性焦虑障碍患者病位证素和病性证素分布情况 病位证素和病性证素分布频率, 见表2。其中湿邪占比71.86%、火热占比59.88%, 为病性证素前两位。
3.167例广泛性焦虑障碍患者证素积分情况 病位证素积分情况见图1。病性证素积分见图2。其中火热证素和湿证素排在前两位分别为 (20.34±5.85) 、 (19.19±8.66) 分。
表1 167例广泛性焦虑障碍患者57个症状体征发生率情况
4.167例广泛性焦虑障碍患者证素聚类分析 为明确证素之间的关系, 对167例广泛性焦虑障碍患者证素进行聚类分析, 结果聚为两大类, 得到其中心、脾、肺、肾、胃、心包、大肠、气滞、阳虚、血虚、气虚、阴虚、血瘀聚为1类, 肝、湿、热为1类。在肝湿热的1大类中, 湿热聚为1小类, 见图3。
另外对16个证素进行相关分析, 湿证素和火热证素有明显相关性, 相关系数为0.407 (P<0.05) 。
表2 167例广泛性焦虑障碍患者中医病位证素及病性证素分布情况
图1 167例广泛性焦虑障碍患者中医病位证素积分情况
图2 167例广泛性焦虑障碍患者中医病性证素积分情况
图3 167例广泛性焦虑障碍患者中医证素聚类分析
5.湿热证积分与人口学资料及量表评分的相关分析 为探讨湿热证与广泛性焦虑障碍临床特点的关系, 通过湿热相关症状积分相加得到湿热证积分并对167例广泛性焦虑障碍患者湿热证积分与人口学资料及量表评分进行了Spearman相关分析。
其中患者发病年龄、病程、HAMA分数、CGI等级分与湿热证相关性分析结果, 见表3。湿热证与HAMA分数及CGI等级分呈正相关 (P<0.01) ;湿热证与病程呈负相关 (P<0.05) 。
表3 广泛性焦虑障碍患者发病年龄、病程、HAMA分数、CGI等级分相关性分析
另外广泛性焦虑障碍患者湿热证积分与HAMA各条目分值相关性分析, 见表4。湿热证分与焦虑心境、紧张、害怕、记忆或注意障碍分呈正相关 (P<0.05) , 与心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、生殖泌尿系统症状分呈正相关 (P<0.05) 。
表4 广泛性焦虑障碍患者湿热证积分与HAMA各条目分值相关性分析
讨论
从研究结果可知在167例广泛性焦虑障碍患者中, 无论是病性证素积分的排序还是病性证素分布频率的排序, 湿证素合火 (热) 证素都排在前两位, 且在聚类分析中湿和热一类, 湿证素和火 (热) 证素具有明显相关性, 湿热证积分和汉密尔顿焦虑量表总分及和反映疾病核心症状的焦虑心境、紧张、害怕等量表因子有显著相关性, 和反映疾病程度的CGI疾病等级分有显著相关性, 因此湿热证在广泛性焦虑障碍中医证素中占有重要位置。
湿热证之所以在广泛性焦虑障碍中医证素中占有重要位置与广泛性焦虑障碍发病的中医病机有关系。广泛性焦虑障碍属于中医“郁证”范围, 发病原因多为长期慢性情志刺激, 导致肝郁气滞, 肝郁日久表现为两条病机演化途径。其一为肝郁横逆犯脾, 导致肝郁脾虚, 水湿运化失常, 聚为痰湿;另一条为肝郁化火, 出现火热证候;如果两条病理途径在同一个体同时出现, 则会出现湿热交织, 湿热毕现, 因此湿热是广泛性焦虑障碍病机演变过程中的重要病理产物。而肝郁是这一演变过程的关键因素。本研究中肝与湿热在聚类研究中聚为一大类, 也支持这一观点。
本研究提示湿热在广泛性焦虑障碍占有重要位置, 并且与肝有密切关系, 因此治疗中应该重视疏肝清热利湿。笔者在跟随国家名老中医王文友先生门诊中, 看到王老应合用小柴胡汤和三仁汤疏肝清热利湿治疗广泛性焦虑障碍有确实疗效, 程坤等[2]运用具有疏肝清热利湿的龙胆泻肝汤治疗气郁化火的焦虑症有较好的疗效也支持这一观点。
传统认为广泛性焦虑障碍的病因为痰火扰神或胆郁痰扰, 但这并不能完全包括了湿热证素。根据中医诊断学的理论, 湿热更强调水津代谢的弥漫性, 以肢体困重、胃脘胀闷、手心脚心汗出、苔水滑为主要临床表现;痰火更强调水津代谢的凝固性, 以头昏、谵妄、咳吐黄黏痰、肌肤出现瘰疠痰核、肢体麻木、屈伸不利、甚至半身不遂、苔黄腻为主要临床表现。治疗上前者更强调清热利湿, 而后者更强调清火化痰。因此在临床中需鉴别痰火与湿热的不同表现, 并采取不同治法。
目前关于广泛性焦虑证中医证型结果并不统一, 如李涛等[3]通过聚类分析将焦虑症分为肝郁气滞夹痰型、肝郁脾虚型、阴阳失调型、肝肾阴虚夹痰型、心脾两虚型;耿东等[4]基于现代文献对焦虑症中医证候研究得到出现频次较多的而证候类型为肝气郁结、心胆气虚、阴虚火旺、痰热内扰、心脾两虚、气郁化火;孙文军等[5]运用聚类分析提取了8个证候类型, 分别为肝郁化火、肾精亏虚、心胆气虚、心血亏虚、气血两虚、痰湿困脾、阴阳两虚、气郁血瘀。并未发现湿热证素, 与本研究结果并不一致, 这可能与研究观察的样本对象有关。前3项研究的作者工作于中医院, 观察样本可能偏于轻中度的焦虑障碍。而本研究的样本来自于精神专科医院, 多为中重度的焦虑障碍, 因此观察样本的不一致可能是结果不一致的原因。
综上所述, 湿热证素在广泛性焦虑障碍中医证素中占有重要位置, 并且与肝有密切关系, 因此提示在今后治疗中应该重视疏肝清热利湿。但本观点是从来自于专科医院的167例样本中得出, 今后应该在增加样本量, 增加研究中心扩大样本来源的情况下进一步研究, 并应用疏肝清热利湿方药在临床中以药测证反证该结论。
参考文献
[1]刘肇瑞, 黄悦勤, 陈曦, 等.北京市社区人群心境障碍、焦虑障碍及物质使用障碍的现况调查.中国心理卫生杂志, 2013, 27 (2) :102-110
[2]程坤, 沈莉, 颜红.龙胆泻肝汤加减治疗气郁化火型焦虑症58例.中医杂志, 2009, 50 (12) :1127
[3]李涛, 杨春霞.焦虑症中医证候多元分析初步研究.中国中医基础医学杂志, 2006 (2) :127-129
[4]耿东, 郭蓉娟.基于现代文献的焦虑症中医证候研究.北京中医药大学学报, 2013, 36 (7) :484-487
[5]孙文军, 曲淼, 唐启盛.广泛性焦虑障碍中医证候的聚类研究.中华中医药杂志, 2014, 29 (7) :2298-2300
来源：中华中医药杂志 作者：董烁 尹冬青 贾竑晓
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