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中风病的描述最早见于 《内经》 ，之后逐渐形 成了基于风、火、痰、瘀、虚等为主因的辨证体 系，其中火( 热) 、火毒作为中风急性期的主要致 病因素，已被广泛认可。中风急性期患者多见面 色晦暗，脉疾、舌红、苔黄腻等火热亢盛之象， 甚而发展为高热、烦躁或昏迷等火毒证表现。然 而火毒的历史沿革尚不清晰，临床辨识不够明了。 笔者对其进行梳理，以丰富和阐明中风病因病机 理论。 1 历史沿革 1. 1 火毒的概念 久热为火，火为热之极，毒为火之聚 。 《黄帝 内经太素·十二水》曰 : “火毒入身，诸骨枯槁， 经脉溃脓，名为恶火之病。火无善恶，火壮伤多， 故名恶火也。 ”首次提出 “火毒”一词 ， “火毒入 身，诸骨枯槁”提示火毒致病之酷烈。古代医家 多用火毒描述 “疮疡脓介” “痈疽” “痘” “疫” 等病病因病机 。 《圣济总录·伤寒发豌豆疮》曰: “凡伤寒热毒内盛，多发疱疮者……其毒则轻，若 紫黑色作根，隐隐在肌肉里者，其毒则重，甚者 周匝遍身，五脏七窍皆有也” ，提出疱疮由热毒所 致，且根据疱疮表象可辨毒之轻重 。《验方新编· 疔疮部》曰 : “上中下三发背，皆由火毒而成…… 总以高肿、红活、焮痛者为顺，若漫肿塌陷、焦 枯紫黑者为逆” ，概括了火毒致病特点。以上论述 说明火毒在古代多用来描述外来之毒，火毒致病 具有弥漫性、酷烈性特点。 1. 2 历代医家对火毒与中风关系的认识 关于火毒与中风的关系，也历经了各代医家 的验证 。 《素问·至真要大论》曰 : “诸热瞀瘛， 皆属于火……诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。 ” 表明各种因热则致的头目昏蒙不清、筋脉瘛疭抽 搐的病症，大多与火有关。火性炎上，冲逆升腾， 易内扰心神，上犯清窍。火为热之极，火热亢盛， 燔灼肝经，引动肝风，风胜则动，临床可见痉厥、 抽搐、颈项强直、角弓反张，并伴有高热、神昏、 谵语等症。口噤，鼓颔颤栗，心神惶恐不安，犹 如神明失守，此为火邪内蕴不得发越，阳气被遏 而不能外达的真热假寒之象，乃因火热之邪内郁， 不得外伸，阳极似阴。临床除见口噤、颤栗以外， 尚有烦躁、口渴欲饮、大便秘结、腹胀肤热等症， 以致火扰神明，而为心神不安。当火毒邪盛正气 抗争而不能胜时，往往可见恶寒颤栗、口噤鼓颔、 惶恐不安之症，继而出现高热、神志不清，甚或 昏迷。东汉·张仲景在 《伤寒论·失音不语》中 云 : “火热薰灼心肺，所以神昏，即中风、喉喑、 舌喑，亦不外乎此也……此热毒郁发，表里上下 不通也” ，指出了热毒与中风的关系。 金·刘完素在 《素问病机气宜保命集》中提 出 “六气皆从火化”理论。其认为六气之中，火 热占其 2 种，而风湿燥寒诸气在病理变化过程中皆 能化火生热，而火热也往往是产生风、湿、燥的 原因，治疗上 “当以热证辨之” 。对于中风发病的 认识，刘完素指出 : “因情志所伤皆属火热，故将息失宜而致心火暴甚，火盛伤阴而致肾水虚衰， 水衰则阴虚阳亢无制，而猝然中风昏仆” “中风偏 枯者，由心火暴盛而水衰不能制，则火实克金， 金不能平木，则肝木胜，而兼于火热，则卒暴僵 仆” ，明确了火热致中风说。元·李东垣指出， “中风者，非外来风邪，乃本气病也” ，从病因学 角度强调中风由机体自身的脏腑经络、气血阴阳 等功能失调所致，与外来风邪并无特殊联系。 明·张介宾 《景岳全书·非风》曰 : “非风一证， 即时人所谓中风也……本皆内伤积损颓败而然， 原非外感所致” ，认为中风为内邪致病。清·李用 粹 《证治汇补·似中风》指出 : “肥人多痰，瘦人 多火，煎熬津液……蓄积成热，热极生风，亦致 僵仆，故曰类中。 ”可见多痰或多火均可使痰液蓄 积化热，热盛生风，风火痰热，横窜经络，蒙蔽 清窍，以致卒然僵仆倒地，并见㖞僻不遂等症。 由于此类证候属风从内生，而非外中风邪所致， 故称作 “类中 ” “类中风” 。清·张秉成 《成方便 读》曰 : “毒者，火邪之盛也” ，对火毒与火的关 系进行了阐释。 王永炎院士提出中风病 “毒常蕴热，热为火 之渐，火为热之极，毒为火之聚，火热蕴蓄不解 成为火毒” 。邵念方 ［1 ］ 指出，热毒是火热痰瘀从量 变到质变的结果，中风病则为热毒犯脑损络所致。 中风病中的热毒之邪是由火热痰瘀演化而来，除 具火热之性、寓痰瘀之形外，又具有性猛烈、致 病强、喜善变、状多端、攻脏腑、扰神明等毒邪 致病特点。赵海滨等 ［2- 4 ］ 认为，内生热毒为中风病 发生的关键因素，其形成与演变大体经历隐匿态、 显现态、极变态三期，其致病具有骤发性、酷烈 性、火热性、兼夹性、善变性、顽固性等特点; 热毒内炽、痰瘀交阻、犯脑损络为中风病的病机。 陈志刚等 ［5 ］ 根据近 20 年发表的文献，将内毒的种 类进行分类，其中居于前 5 位者分别为火( 热) 毒、 痰毒、瘀毒、癌毒、水毒。火毒为病多处于疾病 的加重恶化或危重阶段，并非疾病的全过程 ［6 ］ 。 张志辰等 ［7 ］ 基于数据挖掘方法发现，中风急性期 火毒证有别于传统的风火痰瘀虚，发病 3 ～ 5 天是 火毒证的重要时期。专家问卷调查表明，内毒致 病不同于一般的致病邪气，其危害更广，发病速 度更快，病情大多危重而猛烈; 缺血性中风存在 以热势较盛、病情变化剧烈的火毒致病的特征 ［8 ］ 。 黄宇虹等 ［9 ］ 研究发现，缺血性中风起病时，风痰 瘀证占 58. 5%，而热证仅为 27. 3%。以上论述表 明火毒证并非中风病始发证候，而是中风进展恶 化的重要因素，也是难治难愈的关键。 2 临床辨识 2. 1 中风火毒证临床表征 中风急性期火毒属于内生之毒，虽被历代医 家所认可，但缺少对其主要临床表征的描述。火 毒乃火热盛极状态，是火从量变向质变的转折点， 因此火毒的临床表征必定兼夹部分火热表象，二 者之间表征存在重叠，如何界定是目前较难回答 的问题。《脉经》 火毒表征常见患者头面部眉角、额头部位初 见白色脓点，范围局限固定，有痛感，随后出现 脓疱，表面突起，色红，出现脓肿，属火热炽盛 所致痈疔; 若疮口被脓毒侵害，迅速发展，向四 周蔓延，外表皮色不红，根盘散漫，无头无面， 属火热盛极致火毒，为外来之毒侵入皮肉，导致 疔漫肿无头，扩散不止，坚不化脓，病情凶险。 有医者 ［10 ］ 认为，火毒证普遍存在内外科疾病中， 如低热、盗汗、心烦、口干、口腔溃疡、小便短 赤、心烦易怒为心火; 干咳无痰、痰中带血、咽 疼音哑、潮热盗汗等为肺火; 便秘、腹胀、舌红、 少苔、口干口苦等为胃火; 口干咽痛、两胁疼痛、 小便黄等为肝火; 耳鸣耳聋、发脱齿摇、五心烦 热、形体消瘦、腰腿酸痛等为肾火。黄世敬等 ［11 ］ 提出，火毒阳热易伤津耗气，表现出高热、面赤、 口渴喜饮、咽干舌燥、小便短赤、大便秘结、脉 洪数等症。若火毒极甚，元气大伤，则出现持续 高热、大汗，甚至体温骤降、面色苍白、四肢厥 冷、脉微欲绝等阳气暴脱危象。田杰等 ［12 ］ 则认为 不能单纯以局部红肿热痛诊断热毒，如肺痈并不 表现为局部红肿，但为火毒所致，其认为火毒一 般发病急、来势猛、传变快、病程长、症状重， 可表现为咯痰浓稠、大渴、舌绛或黑苔焦燥起刺 且质地干涩苍老等。借鉴火毒在内外科疾病中的 认识，有助于全面了解与掌握中风火毒证的临床 表现。 刘耀东等 ［13 ］ 认为中风患者出现半身不遂、口 眼㖞斜、言语不利、便秘、腹胀、苔黄腻、脉滑 等症状的多达 80% 以上，为中风火毒。王嘉麟 等 ［14 ］ 认为中风火毒症状表现为肢体力弱迅速进展 为肢体活动不利，甚至肢体完全瘫痪; 或语言流 利迅速进展为言语謇涩，甚至不语; 或迅速出现口舌㖞斜、偏身麻木等; 在上述变化的基础上， 同时出现高热持续不退、便干甚至数日不解、躁 扰不宁、口舌生疮或溃烂、口中异味、面红目赤、 尿短赤或尿闭，舌红或绛或起芒刺、苔黄或燥或 焦黑，脉数或弦数有力等。魏江磊 ［15 ］ 认为典型的 火热中风病理过程表现为便秘、烦躁、面红目赤、 舌红等症，进而热极生毒。 2. 2 中风火毒证临床辨识思路 本研究团队在综合历代医家的论述及现有研 究基础上，综合临床观察得出，中风急性期火毒 证主要表现为昏瞀、不语、目眵多糊、呼吸急促、 口中异味、疾脉、面色晦暗、痰黄，其中，目眵 多糊和面色晦暗属火毒证独有表征，火毒的主要 的证候是热势不解和血压骤变 ［7， 16 ］ 。中风急性期火 毒证的临床辨识需在综合历代医家论述基础上， 结合火毒致病的特性、临床宏观表征，并辅以现 代微观指标进行。 2. 2. 1 从火毒的特性辨识: 火毒证不仅具有毒邪 的常见特性，还兼有火( 热) 的特性。张允岭等 ［8 ］ 认为辨识火毒应抓住火毒证的主要特性: 酷烈性、 暴戾性、正损性。酷烈性指毒的致病力强，对人 体造成严重危害，临床特征为病情危重、变证坏 证多甚至死亡。暴戾性指毒致病来势凶猛、发病 急骤、传变迅速，临床特点主要是发病急、病情 传变快。正损性指毒致病必然耗损人体的气血阴 阳等正气，引起脏腑的形质异常，临床表现出毒 越盛、正越虚的特点，甚至出现亡阴亡阳的危候。 另外应注重火邪自身炎热上行的特性。 2. 2. 2 从宏观表征辨识: 明确中风病火毒的产生 由火( 热) 演变转化而来，火( 热) 从量变到质变的 积累蕴化所成之火毒，其临床宏观表征既有火热 的致病特点，如头晕、发热、口干口渴、尿黄、 舌红苔黄腻等表现，又有火毒独有的临床特征， 如来势猛、传变快、症状重、咯痰浓稠、大渴等。 从中风发病的全程来看，火毒并非始终贯穿其中， 而是显现于特定的疾病阶段— — —中风进展恶化期， 因此对于火毒在中风病演变过程的时间需要有所 辨识与把握。 2. 2. 3 通过微观指标辅助辨识: 毒来源于人体正 常所需的生理物质，由于代谢障碍超出其生理需 要量而蕴积转化为致病物质，致病物质过多造成 机体损伤，则是毒的初始形成。因此中风发生相 关的物质基础，如氧自由基、兴奋性氨基酸毒性、 酸中毒、钙离子超载、炎症反应、血管活性物质 过度释放、细胞凋亡与自噬、坏死等，均可看作 中医 “毒”的生物学基础。火毒作为毒的一种， 也具有毒的物质基础。但笔者认为从火毒的致病 特性与宏观表征来看，火毒现代生物学基础与炎 症反应相对应。炎症是机体对致炎因子产生的一种 反应，其特征是炎症区组织产生渗出、变性、增生 的病理过程，临床表现为红肿热痛和机能障碍，严 重者出现休克、高热、寒战神昏、谵语或出现大汗 淋滴、脉微欲绝之证。通过微观指标辨识火毒即指 检测患者血清炎性因子而预测或评价中风的发病程 度和预后。因此抓住炎症反应这一关键的中风发病 环节，能够更好地进行火毒证的临床辨识。 火毒作为中风病进展和加重的重要病因病机， 在这一动态过程中仍可体现出火和毒的致病特性， 但其程度有差别。中风患者出现火毒证，不仅反 映了病情的轻重程度，而且出现火毒相关物质基 础的动态变化，因此中风火毒证的临床辨识很难 用某一个特异性靶标解释，需结合火毒致病的特 性、临床宏观指标，并辅以微观指标进行。 来源：北京中医药 作者：刘雪梅 张允岭 |
