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类风湿关节炎（RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫病。其中肺间质病变是类风湿关节炎引发的最常见肺部病变，见于约30%的患者。类风湿关节炎可属于中医“痹证”“历节病”或“尪痹”等范畴。类风湿关节炎相关间质性肺病隶属于“肺痹”或“肺痿”范畴。本病单纯西医治疗效果不佳，是导致死亡的原因之一。全国名中医范永升在应用西医治疗基础上运用中医辨病辨证相结合的方法治疗本病，提高了有效性，显著改善了患者的临床症状和生活质量。笔者有幸随师侍诊多年，现将范永升诊治本病的学术经验做一整理，以飨同道。
辨证论治
风寒湿痹，肺失宣降四肢关节疼痛较重，晨僵时间较长，或关节游走性疼痛，或关节肿大，皮温不高，或关节重着，畏寒怕冷，无汗，或见雷诺现象，活动后气短，干咳，舌淡红，苔白，脉紧或浮紧。
治法：祛风散寒，除湿通络，宣利肺气。
方药：黄芪桂枝五物汤、乌头汤合三拗汤加减。黄芪，桂枝，炒白芍，制川乌，炙麻黄，炙甘草，干姜，大枣，杏仁，威灵仙，豨莶草，桔梗，地龙等。伴关节游走性疼痛加防风、羌活、独活祛风除湿；伴关节肿大、重着加汉防己、白术、木瓜等除湿健脾；伴雷诺现象加当归、片姜黄、细辛等温经通脉。
风湿热痹，肺失宣降四肢关节肿大，皮温升高，甚至红肿热痛，汗出而喘，咳痰黏稠，或阵发性剧咳，或发热，或胸闷气短，舌质红，苔黄腻或白腻，脉浮滑或滑数。
治法：清热除湿，祛风通络，宣利肺气。
方药：白虎加桂枝汤合麻杏石甘汤加减。石膏，知母，炙甘草，粳米，桂枝，炙麻黄，杏仁，威灵仙，豨莶草，忍冬藤，桔梗，地龙等。上肢关节加桑枝、秦艽等，下肢关节加黄柏、川牛膝、木瓜等祛风清热除湿；关节肿痛较重，加雷公藤解毒消肿；伴往来寒热、口苦，加柴胡、黄芩、姜半夏和解少阳；伴咳痰黏稠、胸闷，加黄芩、瓜蒌皮、炙百部等化痰宣肺；若苔白腻，加三仁汤宣畅气机，清利湿热；若舌苔黄腻，加黄芩滑石汤清热利湿。
肝肾不足，肺失宣降腰膝酸软无力，或肢节屈伸不利，或见畸形，或麻木不仁，体倦，畏寒喜温，干咳，或咳吐浊唾涎沫，或伴有口干、眼干，舌淡红，苔薄白或苔少，脉沉。
治法：补益肝肾，祛风除湿，宣肺通络。
方药：独活寄生汤合甘草干姜汤加减：独活，桑寄生，杜仲，牛膝，细辛，秦艽，茯苓，桂枝，防风，干地黄，炒白芍，川芎，当归，党参，炙甘草，干姜，炙麻黄，地龙等。肢节屈伸不利或见畸形，加乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等祛风通络；关节肌肉麻木不仁，加黄芪桂枝五物汤温经散寒通痹；怕冷明显，加淡附片补火散寒；伴有口干、眼干，改用杞菊地黄丸加减滋肾养肝明目。
气血亏虚，肺失宣降四肢关节酸楚疼痛，面色萎黄，神疲乏力，体倦食少，气喘无力，或胸闷心悸，或健忘失眠，或自汗盗汗，舌淡，苔薄白，脉沉细或细弱。
治法：益气补血，益肺定喘，健脾养心。
方药：归脾汤、补肺汤合参蛤散加减。生晒参，黄芪，白术，当归，茯苓，远志，酸枣仁，炙甘草，大枣，熟地，五味子，紫菀，桑白皮，蛤蚧，地龙等。伴胸闷心悸，加丹参饮（丹参、檀香、砂仁）活血祛瘀，行气止痛；伴健忘失眠，加夜交藤等养心安神，祛风通络；伴自汗盗汗，加牡蛎散（黄芪、煅牡蛎、麻黄根）敛阴止汗，益气固表。
典型医案
患者章某，女，因“多关节肿痛4年余，加重3月，发热伴咳嗽一天”于2016年5月17日入院。患者4年余前无明显诱因下出现四肢多关节肿痛，未重视，无系统诊疗。2年前四肢关节肿痛加重伴有发热在浙江省人民医院住院，被诊为“类风湿关节炎，干燥综合征，间质性肺炎”。给予“泼尼松龙40mg/d联合来氟米特片20mg/d”为主，治疗后好转出院。出院后激素逐渐减量，关节肿痛有反复发作。3月前患者上述症状加重，伴双腕、双肩、双膝关节疼痛明显，下肢活动受限，伴咳嗽，无咳痰，无气急。1天前患者出现发热畏寒，自测体温最高38.5℃，伴乏力，时有咳嗽，无咳痰，无寒战。目前西医治疗甲氨蝶呤片10mg/w，强的松片7.5mg/d以及羟氯喹0.2g/d为主治疗。病来神清，精神软，胃纳差，夜寐可，二便无殊，近期体重未见明显增减。既往有“心律失常”病史1年余，目前口服倍他乐克缓释片47.5mg/d及万爽力片20mg，日3次。双肺呼吸音略粗，两下肺可闻及散在啰音，心律不齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双腕关节活动受限、压痛阳性，双手中指近端指间关节肿大、压痛阳性，双膝屈曲畸形、肿大。
诊断：（风寒湿痹，肺失肃降型）痹证（西医称为类风湿关节炎，干燥综合征，间质性肺炎）。
2016年5月27初诊：下肢关节作痛，无发热，怕冷，自汗，咳嗽无痰，无胸闷气短，舌暗红，苔薄白，脉细。治则：祛风散寒、宣肺止咳。处方：桔梗5g，生桂枝9g，蜜百部15g，蜜甘草12g，独活12g，槲寄生12g，细辛3g，威灵仙30g，豨莶草15g，生川芎15g，大枣12g，薏苡仁10g，厚朴花9g，穞豆衣9g，银柴胡9g。14剂，水煎服，日1剂，分2次服用。
6月24日二诊：咳嗽明显减少，左下肢肌肉绷紧感，夜寐差，舌质暗红，苔薄净，脉细。拟参柔肝和中安神为治。上方去炙百部、厚朴花，改桂枝6g，独活10g，加防风6g，木瓜12g，首乌藤30g，淮小麦30g。14剂，煎服法同前。
7月8日三诊：咳嗽消除，左足关节不适，夜寐差，心悸，唇暗，舌质暗红，苔薄净，脉细。拟参养心安神、柔肝和中。处方：生桂枝6g，蜜甘草12g，独活10g，槲寄生12g，威灵仙30g，豨莶草15g，大枣12g，薏苡仁10g，银柴胡9g，厚朴花9g，防风6g，木瓜12g，首乌藤30g，淮小麦30g，丹参30g。14剂，煎服法同前。
7月22日四诊：左足关节不适，仍感胸闷、心悸，唇暗，舌质暗红，苔薄腻。上方去厚朴花、防风、木瓜，加姜半夏9g，薤白10g，北秫米30g。14剂，煎服法同前。
8月5日五诊：胸闷、心悸改善，唯膝关节不适，寐况欠佳，舌质暗红，苔薄腻。处方：生桂枝6g，蜜甘草12g，独活10g，槲寄生12g，威灵仙30g，豨莶草15g，大枣12g，薏苡仁10g，银柴胡9g，首乌藤30g，淮小麦30g，丹参30g，姜半夏9g，薤白10g，牛膝9g，佩兰9g。14剂，煎服法同前。
2017年6月9日复诊：腰一椎体骨质疏松伴病理性骨折术后，舌暗红，苔薄，脉细。拟祛风通络益肾为治。处方：炙甘草12g，威灵仙30g，大枣12g，炒薏苡仁30g，银柴胡12g，首乌藤30g，淮小麦30g，乌梢蛇9g，独活12g，槲寄生12g，土茯苓30g，麸白术15g，炒杜仲30g，麦冬12g，炒防风9g，炒续断9g，炒川芎12g，木瓜12g。14剂，煎服法同前。
2018年5月25日复诊：手足关节胀痛，便溏，湿疹泛发，舌质暗红，苔薄，脉细。拟益阴通络为治。炙甘草12g，威灵仙30g，炒薏苡仁30g，佩兰9g，淮小麦30g，乌梢蛇9g，土茯苓30g，炒黄柏9g，炒杜仲30g，炒川芎15g，木瓜12g，麸白芍30g，炒鸡内金9g，制黄精30g，麸白术15g，麸炒苍术12g，川牛膝9g。14剂，煎服法同前。
经过2年多的中西医结合治疗，患者关节症状稳定，无明显胸闷、气短，复查胸部CT提示肺间质病变未见加重，血沉恢复正常，激素减至强的松片5mg/d维持治疗。
按患者四肢关节作痛明显，怕冷，每遇风雨气候加重，属于风寒湿痹，同时又有咳嗽之肺气失宣证候。属本虚标实，正气虚弱为本，风寒湿瘀等病邪为标。故范永升初诊时用桂枝、细辛、独活、威灵仙、川芎等祛风散寒、除湿通络，同时用桔梗、炙百部等宣肺止咳；二诊时咳嗽减少故去炙百部，加防风、木瓜加强祛风除湿，加首乌藤、淮小麦等安神；三诊时咳嗽已除，仍夜寐不安，故加丹参养血活血；四诊见胸闷、心悸，故加姜半夏、薤白通阳化痰为治；五诊唯膝关节不适，故加牛膝祛瘀通络、引药下行。前五诊治疗以祛邪为主。后因长期应用激素，出现腰1椎体骨质疏松伴病理性骨折，手术后范永升加用杜仲、续断、槲寄生、制黄精等补肝肾、祛风湿，炒白芍、炙甘草等养阴柔肝，以及炒白术、鸡内金等健脾祛湿等治疗，治疗以扶正为主。患者2年来不间断服用中药，范永升始终坚持扶正祛邪之治疗原则，审因随证治之。目前诸症控制稳定，复查胸部CT肺间质病变未见加重，获得良好的治疗效果。（李正富 吴德鸿 何兆春 王新昌 浙江中医药大学附属第二医院）
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