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癌性胸腔积液是晚期肿瘤患者的常见并发症， 多见于肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、恶性胸膜间皮瘤患 者，是肿瘤播散到胸腔、胸膜受侵犯的表现。其常 见症状包括胸痛、胸闷、喘息、咳嗽等。癌性胸腔 积液一般归属中医学 “悬饮 ”“支饮”范畴，多由 于正气虚弱、脏腑功能失调，以致气、血、水运行 不利，饮邪停留于胸胁、阻滞三焦，发为胸水。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》最早提出痰 饮，并分为痰饮 ( 狭义) 、悬饮、溢饮、支饮四 种，曰 “水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮” ; “饮 后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮” ; “饮水流 行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之 溢饮 ” ; “咳逆倚息不得卧，其形如肿，谓之支 饮” 。从条文描述中可以看出，癌性胸腔积液与悬 饮和支饮相类似，悬饮疼痛相对明显，胸胁疼痛， 咳嗽、转侧、呼吸时加重，胸膜刺激症状明显; 支 饮则以呼吸困难、喘息气短更为突出，水液停留的 压迫症状比较明显。木防己汤出自 《金匮要略》 ， 是治疗水饮病症的常用方剂，我们临床中以木防己 汤为主加减治疗癌性胸腔积液，现将应用体会介绍 如下。 1 木防己汤组方及加减 《金匮要略》云 : “膈间支饮，其人喘满，心 下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐 下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复 发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤 主之。 ”木防己汤方 : “木防己三两、石膏 ( 十二 枚) 如鸡子大二枚、桂枝二两、人参 ( 党参) 四 两。上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。木 防己去石膏加茯苓芒硝汤方: 木防己、桂枝各二 两，茯苓、人参各四两，芒硝三合。上五味，以水 六升，煮取二升，去滓，纳芒硝，再微煎，分温再 服，微利则愈” ［1 ］ 。 1. 1 木防己汤方解 木防己汤证病位在 “膈间” ，膈间位于胸腹之 间，涉及胸膈、心下与肺胃两脏。膈间支饮是支饮 中病情较重、病位较广的一种，向上犯肺则肺气壅 塞出现胸部满闷、咳嗽喘息，向下聚于胃，则胃气 壅滞而有痞满、坚实之证，水气上泛则面色黎黑， 寒饮留伏于内，故而脉沉紧。迁延至数十日而不 解，而成水饮内结、病久正虚之证。方中防己疏通 水道、泄利消饮，使饮邪下走膀胱，桂枝辛温、通 阳化气，气行水亦行，二药相配，行气散结，温阳 化水，以消痞坚; 人参补益心脾，扶助正气，又能 补土制水; 石膏清其郁热。张仲景组方精当 ，《伤 寒论》和 《金匮要略》中的经方所用到的药味并 不多，却能应对各种病症，其关键在于配伍。桂枝 之辛合人参之甘，辛甘化阳更速，温阳化气行水; 防己之苦伍人参之甘，甘苦更能益阴; 石膏与桂 枝，寒热相制，气化冲和。总体上，木防己汤寒热 相配、温凉补利兼施。 1. 2 木防己汤加减变化 “虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜 木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之” ，此处所言的“虚者”与 “实者” ，并非木防己汤证的 “虚”或 “实” ，应当是指服用木防己汤后 “心下”部位的 变化而言。心下即胃脘部位，服药之前 “心下痞 坚” ，服药后 “虚者”是原来的心下痞坚变为虚 软，也就是轻者; 服药后心下仍痞坚则为 “实 者” ，即为病情较重者 ［2 ］ 。膈间支饮，心下痞坚， 服木防己汤能使痞坚虚软，此乃水去气行，结聚已 散，疾病趋于好转之佳兆。若仍痞坚，则为邪实水 停未散，水饮积聚不消，病因未去，所以用药后虽 暂时能缓解，而难免复发。此时不能再用原方治 疗，故减去石膏，加芒硝之咸寒以软痞坚、破结 气，茯苓之甘淡以渗痰饮、利水下行，二药导饮邪 从大小便而去，去石膏可知其已无热象。木防己汤 去石膏加茯苓芒硝汤证，是服木防己汤后，热虽 去、伏饮未尽之证，亦可从侧面提示该方证以水饮 之邪为主，虽兼有热邪，并非主要矛盾。 1. 3 木防己汤中石膏剂量 对原文中石膏的剂量历代有不同观点。我们认 为 ，“喘满、心下痞坚，脉沉紧”当为水饮、邪气 实的表现，石膏重在大清肺胃之无形邪热，刻下症 以有形实邪为主，用十二枚石膏并不符合临床实 际。再者，张仲景药方中并非都用石膏块的大小来 计量，也有给出准确剂量的。本方名为木防己汤， 以防己为主药，防己性寒，但方中同时有偏温的人 参和桂枝，且后文 “不愈者”加减法中去石膏， 所以该方主治的应当是寒饮，而非热饮。石膏用量 一般在 15 ～30g 之间，视患者热象轻重而定。 2 关于 “伏阳”学说与木防己汤 尤在泾 《金匮要略心典》曰 : “木防己、桂 枝，一苦一辛，并能行水气而散结气，而痞坚之 处，必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言， 而意可会也。故又以石膏治热，人参益虚，于法可 谓密矣。其虚者外虽痞坚而中无结聚，即水去气行 而愈; 其实者中实有物，气暂行而复聚，故三日复 发也” ［3 ］ 。历代 《金匮要略》注家都认为尤在泾的 分析非常准确，特别是 “痞坚之处，必有伏阳， 吐下之余，定无完气”被广泛引用 。“伏阳”一词 最早见于 《黄帝内经》 ，清代医家张秉成在 《成方 便读》中提出的伏阳与 《黄帝内经》中的伏阳并 不相同，且有所发展。张秉成认为，伏阳或由血 瘀、或由气郁、或由食积引起阳气郁遏在里，不得 发越。朱丹溪的 “六郁学说”中郁的本质即是结 聚。郁则易生变，化火化热。张秉成认为，气血运 行不畅、水湿停留、饮食积滞、寒凝等导致积聚形 成。伴随积聚形成的一个重要特点就是 “痞坚之 处，必有伏阳 ” ， 《成方便读》所论之 “伏阳”是 对六郁化热的进一步发展和认识，是郁热的一种表 现形式。在治疗伏阳的用药选择上，木防己汤中用 石膏，其他如越鞠丸中以栀子清热除烦而散火郁、 保和丸中连翘清郁热、一贯煎中川楝子治疗阴虚气 郁化火等，与此可以互为参考。就 “饮邪”而言， 张仲景选用石膏清郁热，与后世医家不同，颇能启 发癌性胸腔积液的治疗思路。 3 验案举隅 患者，男，32 岁，2015 年 6 月 29 日初诊。主 诉: 化疗期间乏力倦怠，喘息气短 1 个月余。西医 诊断: 前纵膈恶性肿瘤，左侧大量血性胸水。化疗 方案: 顺铂第 1、2、3 天 40mg，第 4、5 天 30mg; 足叶乙苷第 1、3、5 天 200mg; 博莱霉素第 2、9、 16 天15mg，21 天。胸部 CT 扫描 ( 2015 年6 月26 日) 示: 左前纵膈肿物，大小约 13. 6cm ×9. 4cm。 刻诊: 乏力倦怠，喘息气短，平卧时尤甚，咯吐黏 涎，甚则如拉丝样，食欲不振，大便量少，小便 可，上肢及颈部肿胀，消瘦明显。舌淡红齿痕重、 苔白稍有剥脱，脉沉。中医诊断: 悬饮; 水饮停聚 胸胁，正气已虚，急则治其标，先以消水为主; 予 木防己汤加减，处方: 防己 30g，桂枝 15g，生石 膏 30g，党参 20g，黄芪 30g，葶苈子 25g，干姜 20g，炙甘草 12g，大枣 35g，益母草 40g，牛膝 12g，厚朴 12g，法半夏 12g，鸡内金 20g。3 剂， 每日 1 剂，水煎服。 2015 年 7 月 1 日二诊: 上肢及颈部肿胀缓解， 咯出大量黑色黏痰，大便通畅，舌淡苔白。原方加 桑寄生 30g、炮附片 6g、熟地黄 30g，黄芪改为 40g，生石膏减为 20g。5 剂，每日 1 剂，水煎服。 2015 年 7 月 7 日三诊: 上肢及颈部肿胀完全 消退，偶咳无痰，口干。上方加露蜂房 9g，干姜 改为 15g、黄芪改为 60g。14 剂，每日 1 剂，水 煎服。 2015 年 7 月 20 日三诊: 肿瘤较前缩小，诸症 改善，饮食二便可，舌胖质嫩、苔水滑。上方去牛 膝、生石膏，加仙鹤草 30g、炒薏苡仁 30g、当归 15g，炮附片加至 12g。后续随症加减，继续服药 3 个月余，肿瘤缩小，身体不适症状逐渐消失。胸 部 CT 扫描 ( 2015 年8 月5 日) 示: 左前纵膈肿物 较前缩小，约 10. 1cm × 8. 3cm; 胸部 CT 扫描( 2015 年 9 月 23 日) 示: 左前纵膈肿物，较前缩 小，约 7. 1cm ×8. 7cm。 按语: 患者水饮内停，喘憋、多黏涎，把握水 饮停聚、正气不足、肺中冷的病机，治宜温阳化 饮，以木防己汤和甘草干姜汤两方合用为基础。后 续治疗过程中逐渐出现口干的症状，当是阳气渐 复，饮邪去、津液上承的表现，遂减干姜用量。患 者在治疗中多次吐出大量黏痰、大便通利后，明显 感觉症状改善，提示饮邪有出路的重要性。 4 木防己汤临床应用思路 木防己汤是为支饮既有心肺气虚、又有饮热互 结的复杂证候而创制的，临床应用重点在于把握体 虚停饮夹热、或寒湿郁久化热的核心病机，寒热消 补并用，调畅气机以祛水饮。使用木防己汤时可以 不仅限于痰饮一病，也不限于 “喘满，心下痞坚， 面色黧黑”某个症状，除了癌性胸腔积液患者适 用，也可以加减用于喘证、痹证、眩晕、臌胀等病 证 ［4 ］ 。 原文中 “脉沉紧”提示虽已出现正气不足， 但心脉有力，如果脉沉细微或结代，则非木防己汤 原方所宜，其治疗难度更大，需要增加温补之力， 与袪水饮的药力相协调，如根据阴阳盛衰情况考虑 选用真武汤，从肾论治。 原方药仅四味，临床中在此基础上多增加药 味，热证明显者，可减去人参。木防己汤主治水饮 之证，以寒饮为主，可以兼有热邪，石膏剂量灵活 可调，要从症状和临床实际分析。肿瘤晚期伴有癌 性胸腔积液的患者中常见心肾阳虚者，可与其他方 剂配合使用。 用药不宜过燥 。“病痰饮者，当以温药和之” ， 一方面固然要用温药，但要避免温药过燥，需要在 药物的选择、剂量大小、药物配伍等方面加以考 虑。另一方面，不仅着眼于温药 ，“和之”二字才 是核心 。“和”不是单纯的温补，散结消饮也是和 之，应当以纠偏、恢复阴阳平衡为着眼点。 张仲景在痰饮治疗方面，用十枣汤攻逐水饮， 治疗悬饮、水肿; 用葶苈大枣泻肺汤泻肺行水，治 疗 “支饮不得息 ” “肺痈，喘不得卧” ; 用己椒苈 黄丸治痰饮腹满，口舌干燥等，充分体现了 “急 则治其标”的思想。祛邪同时勿忘扶正，木防己 汤用人参，意在甘温补中，正气旺则水饮自散。其 后续治疗应当祛邪之中佐以扶正，仍需配合补益药 物，多从脾肾入手。 木防己去石膏加茯苓芒硝汤，服药后 “微利 则愈” ，提示加用芒硝并未出现明显腹泻，医者应 通过观察服药后的反应调整药物用量，避免过于通 利。芒硝常用 6 ～ 12g，不与大黄伍用则泻下作用 较和缓，副作用小，不易引起腹痛。 癌性胸腔积液的中晚期肿瘤患者往往处于正虚 邪实、寒热兼俱的状态，以木防己汤散结行水、补 虚清热常可获效。此外，符合此病机的邪实为主、 正虚为次的多种疾病，如心力衰竭、肝脾肿大、大 量胸腹水，甚至全身水肿、喘憋不能平卧，均可在 本方基础上加黄芪、白术、猪苓、茯苓、葶苈子、 甘遂等药物，常可收到良好效果。 来源：中医杂志 作者：叶霈智 冯利 秦子舒 田爱平 杨宏丽 殷玉昆 李杰 |
