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癌因性疲乏 ［1 －2 ］ (cancer related fatigue， CＲF)， 是 指一种主观上持续性疲乏感， 并伴有相关功能障碍， 主 要表现为疲劳、 乏力、 精神状态差、 注意力不集中、 兴趣 丧失、 失眠甚至抑郁且经休息及充足睡眠后不能有效 缓解等症状。本病的发生与恶性肿瘤及其放化疗密切 相关， 故称为癌因性疲乏。根据癌性疲乏患者的临床 表现， 可将其归属为中医“虚劳” 范畴。故治疗上大多 予以益气中药， 如薯蓣丸 ［3 ］ 、 补中益气汤 ［4 ］ 、 康艾注射 液 ［5 ］ 、 生血宝合剂 ［6 ］ 、 归芍六君子汤 ［7 ］ 、 归脾汤 ［8 ］ 等。 而国医大师刘尚义教授饱读医书， 深受《黄帝内经》 《金匮要略》 等经典医籍的影响， 尤擅治疗肿瘤。根据 其多年的临证实践及经验中总结出一基本观点“扶正 祛邪， 引疡入瘤， 肤膜同治” ［9 ］ 。其在治疗癌因性疲乏 方面有自己的见解， 认为癌因性疲乏患者基本病机为 正气不足、 脏腑精气亏损 ［9 －10 ］ 。 中医传承方式主要以门诊跟师抄方为主要方式， 而对于医案的保存与分析主要还是采用中国中医科学 院中医药信息所最新研发的“中医医案知识服务与共 享系统 V1. 1. 92” 软件 ［11 －12 ］ 。该软件具有导入及保存 医案、 数据挖掘分析、 医案共享等作用， 为中医医案传 承提供了可靠的方式。研究采用此软件对刘尚义教授 门诊癌因性疲乏用药情况进行一数据挖掘与分析， 探 讨其治疗本病的经验与特点， 从而为癌因性疲乏的治 疗探索新思路。 1 资料与方法 1. 1 医案来源 2016 年 5 月—2017 年 4 月间于贵阳中医学院第 一附属医院刘尚义教授门诊就诊符合恶性肿瘤并癌因 性疲乏的患者共 446 例， 其中， 男 159 例， 女 287 例， 平 均年龄 61 岁。 1. 2 研究方法 1. 2. 1 一般资料 一般资料包括姓名、 性别、 年龄、 病史、 主诉、 症状、 舌苔脉象、 治则治法、 处方及用量。 1. 2. 2 纳入标准 1. 2. 2. 1 西医诊断标准 (1)符合中华人民共和国 政务司编著的《常见恶性肿瘤诊治规范》 中关于各类 恶性肿瘤的诊断标准;(2)参照第十次国际疾病分类 修订会议中的 CＲF 的诊断标准 ［13 ］ :疲乏反复出现， 持 续时间达 2 周以上， 同时伴有以下 5 个或 5 个以上的 症状表现:①乏力气短或者肢体沉重;②缺乏激情、 精 力不足、 情绪低落;③注意力不能集中;④嗜睡或者失 眠;⑤睡眠后感觉精力不能恢复;⑥出现情绪反应如悲 伤、 挫折或者易激惹;⑦活动困难;⑧不能完成原先能 完成的日常工作;⑨短期记忆减退;⑩疲乏持续数小时 仍不能缓解。 1. 2. 2. 2 中医诊断标准 参照中国中医药出版社出 版的 《中医诊断学》 (第 2 版)中关于虚劳诊断标准:神 疲乏力， 气短， 自汗， 懒言， 失眠， 健忘， 注意力不集中， 记忆力减退， 面色淡黄或萎黄， 舌淡， 脉虚或细弱 等 ［14 ］ 。 1. 3 医案标准化 利用系统自动对中医诊断、 中医证候、 症状、 舌质、 舌苔、 脉象、 治法、 药物组成及药用剂量精细标准化处 理。如 “大云” 标准化为 “肉苁蓉 ” “枣皮” 标准化后为 “山茱萸 ” “猫爪草” 标准化后为 “猫抓草 ” “白头翁” 标 准化为 “翻白草” 。 1. 4 数据挖掘 通过录入符合医案运用中医医案知识服务与共享 系统 V 1. 1. 92 软件中的 “分析与挖掘” 功能对尚义教 授治疗癌因性疲乏的用药频次、 组方规律、 关联度等进 行统计分析。从而实现以频次为核心的显性经验分析 及以关联为核心的隐性经验挖掘 ［15 ］ 。 2 结果 2. 1 中医诊断频次分析 中医诊断癌因性疲乏的肿瘤共 21 种。其中， 发生 疲乏 10 例以上从高到低依次为肺积， 肠蕈， 乳岩， 宫颈 积， 鼻咽积， 卵巢积， 肝积， 胃积， 膀胱积， 甲状腺积。 (如表 1)。 表 1 446 则医案中 CＲF 排名前 10 的肿瘤类型 序号 肿瘤类别 频次(例) 百分比(%) 1 肺积 82 18. 30 2 肠蕈 80 17. 86 3 乳岩 64 14. 29 4 宫颈积 35 7. 81 5 鼻咽积 28 6. 25 6 卵巢积 25 5. 58 7 肝积 22 4. 91 8 胃积 19 4. 24 9 膀胱积 18 4. 02 10 甲状腺积 9 2. 01 2. 2 药物频次统计分析 对 446 首处方进行用药频次统计， 涉及药味有 154 味。其中， 使用频次在 200 次以上的依次为:莪 术、 鳖甲、 冬凌草、 猫抓草、 石斛、 玉竹、 黄精、 肉苁蓉。 (如表 2)。 2. 3 药物间关联度分析 将置信度为 0. 49 以上以及支持度为 0. 09 以上的 药物组合列表， 对 446 例医案进行组方规律分析。置 信度揭示了 A 出现时， B 是否也会出现或有多大概率 出现。如鳖甲 － 莪术置信度为 0. 96， 提示刘教授临证 时， 用鳖甲时 96% 的概率会用莪术。支持度揭示了 A 与 B 同时出现的概率。如鳖甲 － 莪术支持度为 0. 14， 说明同时运用鳖甲 － 莪术的概率为 14% 。 表 2 用药频次大于 50 次情况 序号 药物名称 频次(次) 百分比(%) 1 莪术 431 11. 97 2 鳖甲 430 11. 94 3 冬凌草 393 10. 91 4 猫抓草 288 8. 00 5 石斛 282 7. 83 6 玉竹 281 7. 80 7 黄精 260 7. 22 8 肉苁蓉 205 5. 69 9 葎草 90 2. 50 10 当归 84 2. 33 11 山银花 80 2. 22 12 巴戟天 74 1. 97 13 补骨脂 69 1. 93 14 翻白草 48 1. 33 2. 3. 1 组方规律分析 进行组方规律分析， 共获得 14 条中药组合关联规则， 如鳖甲 － 莪术、 冬凌草 － 猫 抓草、 石斛 － 玉竹等(见表 3)。 表 3 446 则医案的药物关联规则(置信度 ＞0. 49， 支持度 ＞0. 09) 序号 关联药对 置信度 支持度 1 鳖甲 － 莪术 0. 96 0. 14 2 莪术 － 鳖甲 0. 96 0. 14 3 莪术 － 冬凌草 0. 86 0. 13 4 冬凌草 － 莪术 0. 86 0. 14 5 冬凌草 － 鳖甲 0. 86 0. 14 6 肉苁蓉 － 黄精 0. 69 0. 14 7 石斛 － 玉竹 0. 63 0. 14 8 莪术 － 猫抓草 0. 63 0. 09 9 猫抓草 － 鳖甲 0. 63 0. 14 10 鳖甲 － 石斛 0. 61 0. 09 11 鳖甲 － 玉竹 0. 61 0. 09 12 莪术 － 石斛 0. 61 0. 09 13 莪术 － 玉竹 0. 61 0. 09 14 猫抓草 － 冬凌草 0. 61 0. 13 2. 3. 2 药对分析 对 446 例医案进行药对分析， 分析所得药物组合 前四位分别是 “鳖甲、 莪术 ” “冬凌草、 猫抓草 ” “玉竹、 石斛 ” “黄精、 肉苁蓉” 。按药对组合频次由高到低排 序， 高频药物组合见表 4。 3 结果 基于医案运用中医医案知识服务与共享系统 V1. 1. 92 软件得出:(1)刘尚义教授治疗癌因性疲乏 常用药物频次大于 200 次且排名前 8 位的是:用频次 在 200 次以上的依次为:莪术(431 次)、 鳖甲(430 次)、 冬凌草(393 次)、 猫抓草(288 次)、 石斛(282 次)、 玉竹(281 次)、 黄精(260 次)、 肉苁蓉(205 次)， 其中， 中医诊断癌因性疲乏的发生次数从高到低前 8 位依次为肺积(82 例)、 肠蕈(80 例)、 乳岩(64 例)、 宫 颈积(35 例)、 鼻咽积(28 例)、 卵巢积(25 例)、 肝积 (22 例)、 胃积(19 例)。(2)癌因性疲乏用药物组合关 联度从高到低为:莪术与鳖甲(置信度 0. 96， 支持度 0. 14)、 冬凌草与猫抓草(置信度 0. 61， 支持度 0. 14)、 石斛与玉竹(置信度 0. 63， 支持度 0. 14)、 黄精与肉苁 蓉(置信度 0. 61， 支持度 0. 13)。 表 4 446 例医案中的高频药物组合(频次 ＞100 次) 序号 药物 1 药物 2 出现频次(次) 1 莪术 鳖甲 430 2 莪术 冬凌草 393 3 鳖甲 冬凌草 393 4 莪术 猫抓草 288 5 鳖甲 猫抓草 285 6 冬凌草 猫抓草 283 7 鳖甲 玉竹 281 8 莪术 玉竹 281 9 莪术 石斛 281 10 鳖甲 石斛 281 11 石斛 玉竹 280 12 鳖甲 黄精 251 13 黄精 冬凌草 208 14 鳖甲 肉苁蓉 203 15 莪术 肉苁蓉 201 16 肉苁蓉 冬凌草 200 17 黄精 肉苁蓉 199 18 黄精 莪术 196 19 石斛 猫抓草 188 20 冬凌草 石斛 187 21 冬凌草 玉竹 185 22 猫抓草 玉竹 183 23 猫抓草 黄精 157 24 石斛 黄精 109 25 黄精 玉竹 103 4 讨论 刘教授认为正气不足， 邪气侵凌乃恶性肿瘤及癌 因性疲乏的基本病机， 针对癌因性疲乏， 其临证首以益 气扶正、 化瘀抗癌为主。刘教授指出， 西医治疗恶性肿 瘤早期首选手术， 但手术亦如外伤， 直伤损伤机体， 致虚弱的正气更虚， 故出现神疲乏力、 精神差、 眠差、 甚至 抑郁等症， 正验证了刘尚义教授“引疡入瘤、 从膜论 治” 的学术观点 ［9 ］ 。另外， 刘教授认为:放疗犹如燥热 之邪， 煎熬机体阴液， 常见口、 鼻、 咽干灼痛， 骨痛等症。 最后， 化疗亦如“药毒” ， 耗伤机体脾胃气阴， 脾胃乃气 血生化之源， 脾胃虚弱则气血生化无源， 无力滋养机 体， 故有疲劳、 乏力、 纳差、 头晕等症状。癌因性疲乏的 基本病因病机都以 “虚” 为主， 故刘教授治疗本病常用 补益之品。刘教授强调 ， “瘀、 湿、 痰、 郁、 热毒”是恶性 肿瘤的病机关键， 故其常用鳖甲软坚散结、 莪术破血消 积、 冬凌草清热解毒、 猫抓草、 葎草清热利湿 ［9 －10， 16 －23 ］ ， 鳖甲与莪术、 冬凌草与猫爪草乃刘教授常用抗癌药对， “甲术二草” 四药合用， 君臣分明， 相使有规， 具清、 消、 补三法， 体现其治疗肿瘤“阴阳双消， 滋阴起亟” 之理 论 ， “阳化气， 阴成形” ， 其中双消既是同损癌物之阴 阳 ［9 －10， 16 －23 ］ 。从软件分析结果中可以得出， 刘教授治 疗癌因性疲乏时常使用以上两药对， 体现刘教授治疗 肿瘤的基本观点。另外， 排名第三的石斛与玉竹、 黄精 与肉苁蓉亦为刘教授常用药对， 其认为恶性肿瘤患者 疲乏原因乃机体气血阴阳不足所致， 故治疗上以益气 养阴为法， 在抗肿瘤的同时兼顾机体正气 。《神农本 草经 》 :“石斛补五脏虚劳羸瘦， 强阴， 久服厚肠胃” 。 《名医别录 》 :“黄精主补中益气……安五脏， 久服延年 不饥 ” ， 《本草衍义 》 :“黄精味甘而厚腻……补血养阴， 而养脾胃是其专长 ” 。《神农本草经 》 :“肉苁蓉主五劳 七伤， 补中， 养五脏， 强阴， 益精气， 妇人癥瘕 ” “主劳伤 补中者是火衰不能生土……” 。另外， 针对癌因性疲 乏患者， 刘尚义教授认为其虚不受补， 故不得用以大补 之品， 其临证用黄芪、 人参、 炙甘草之类较为罕见， 常给 患者开具膏方(如固垒膏、 蟾灵膏等) 益气扶正抗肿 瘤 ［24 －25 ］ 。 刘教授饱读医家经典， 深受经典的影响， 不仅治疗 癌因性疲乏有所见解， 其治疗其余疑难杂症亦有其新 思路。其临证多认为药味不在于多， 只需八味即可， 刘 教授认为古代经方之所以有效是由于医家临证辨证得 当， 用药合理的缘故。且药物过多、 过杂会影响药物之 间的相互作用， 用药者不宜耐受等。许多初次就诊的 患者皆对刘教授处方药味存在质疑， 但经服用后疗效 大多显著。研究借助 “中医医案知识服务与共享系统 V1. 1. 92” 将医案录入保存、 标准化管理及分析挖掘功 能为一体， 对刘教授治疗癌因性疲乏用药特点进行一 数据挖掘及分析， 使得中医传承又得以体现与完善， 为 今后各医家治疗癌因性疲乏提供了可循依据。 来源：辽宁中医杂志 作者：李娟 杨柱 龙奉玺 吴文宇 罗莉 王镜辉 郭斌 陈杰 王倩 唐东昕 |
