四逆汤方解 四逆汤病案举例

四逆汤

 

四逆汤方歌

 

温中散寒四逆汤，附子甘草与干姜，脉微欲绝可复元，四肢厥逆可回阳。
 

四逆汤方解

 

四逆汤为回阳救逆之代表丹方。凡属阴盛阳衰或阳气将亡而见吐利、脉微肢厥之证，均属本方的习惯规模。因该方治四肢厥逆为其专长，故有“四逆”之称。曾有人对四逆汤之名作这样的解说：“四逆者，四肢逆而不温也……此汤中发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。”足可见仲景立方名之中寓治厥之义。

方中附子大辛大热，为回阳祛寒要药，其力迅速，走而不守，为主药；干姜温中补阳，既能助附子破阴回阳，又能挟制其走散，减低其毒性，为辅药；甘草益气温中，既助干姜、附子回阳，又可缓和二者之燥烈，为佐药。三药协同，共奏回阳救逆，温里祛寒之功。

加减在本方的基础上，加人参，名四逆加人参汤，具有回阳救逆，益气生津的成效；在本方的基础上，加人参、茯苓，名茯苓四逆汤，能宁心安神，健脾利湿，共成回阳益阴，化气利水之剂；在本方的基础上去甘草加葱白，名白通汤，是为少阴虚寒严峻，阳气下脱而下利者而设。如下利甚，四肢独厥逆，脉微欲绝，倍用干姜，加强温中之力，名通脉四逆汤；如阳亡正虚、烦躁之证，可重用附子、人参以温阳固本；久利不止，虚寒滑脱，可加赤石脂以固涩；癫狂后期，病况虚寒，可用龙骨、牡蛎以潜阳敛神；虚寒眼疾，血不充目，可加芍药、何首乌以补血疏肝；若外感久治不愈，阳弱正虚，可加柴胡。

四逆汤运用的三大准则

 

1 辨证要准。凡全部阳虚俱可使用，不囿于少阴病，太阴或太阳病亦可依据实际状况运用，不用定要比及“脉微细、但欲寐也”，比如太阳病发汗引起的盗汗淋漓，一身苦楚，太阴病自利不渴，腹满不食，腹部喜温喜按等。

2 剂量要大。剂量太小则达不到医治作用。犹如战场用兵，寡不敌众，笔者用熟附子轻则30g，重则100g，干姜轻则20g，重则30～50g，从未发生不良反应。笔者以为对一些急症、痛症剂量要大，如汗流浃背后四肢发冷，屈伸不利，腹痛所伴发的盗汗大出，但对一些缓慢的阳虚证剂量要小些为宜。

3 随症加减。方以药成，药味加减改变直接影响所看病证的主次轻重，所谓“泥其法而不泥其方”，如寒湿困脾可去甘草之壅滞，加半夏、白术燥湿健脾，伴腹痛者加芍药缓急止痛，下利日久加赤石脂涩肠，兼外感风寒加桂枝、羌活解表散寒，吐逆者加半夏、生姜化饮止呕……。

 

四逆汤治验案

 

笔者临证27年，运用经方四逆汤医治内科杂症，每获效验，表现了中医辨证论治的准则，现举验案数例，以飨同路。

1 四逆汤医治顽固性失眠案

李某，男性，62岁，2013年9月6日初诊。失眠，心悸、头晕3年，曲折多家医院诊治无效，本次症见：失眠少寐（每晚缺乏2小时），早醒，醒后不能再入眠，疲倦而睡又睡不着，伴心悸 ，头晕，口干欲饮水，不欲多饮，倦怠乏力，怕冷，两腿膝下冰凉感，纳谷不香，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：阴阳失调。治法：扶阳抑阴，启阴交阳，使阳复其位，四逆汤加减：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草30g， 龙骨30g先煎 牡蛎30 g先煎，枣仁45g， 远志15 ， 菖蒲15g， 磁石20g先煎 ， 黄柏6g， 紫石英20g先煎，肉桂3g，头煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兑匀，迟早各服一次。进服7剂后，每晚入眠4小时，持续服15剂后每晚入眠6小时，切中病机，守方继服15剂，睡觉正常，诸证悉除。

按：失眠与欲寐附近，分为前半夜失眠和后半夜失眠；前半夜为入眠困难，阴虚者居多，后半夜为醒后难以入眠，老年人多见阳虚者多，遇到睡觉问题时，不一定是从 “ 心藏神 ” 着手，而是把病况归结到阴阳这个纲要。如《内经》的《大惑论》里通过卫气的循行解说失眠的病机：卫气无法进入阴则目不冥。而阻碍卫气进入阴（指体内）的原因许多，包括寒盛相火上浮。少阴条文中说“恶寒，身踡、脉微细”[1] ，因身体发冷而不寐。正如后人所谓“水寒而不藏龙也。”病机总属阳不潜藏也。别的还有一些加减，如加紫石英，《名医别录》中说这味药有 “ 安魂魄，镇下焦 ” 的成效，既有重镇性能又温暖肾脏。还有磁石（这儿使用 “ 去性取用 ” 的准则）。仍是一句话：看病必求于本，使用此方，引火归原，到达阴阳平衡，临床实践证明可以发挥收敛命门火的作用。平衡谐和，终究到达医治目。

2 四逆汤医治难治性低血钾案

患者，男，23岁，2013年11月15日初诊，住院号：412918。颅咽管瘤术后7月，多尿2月，低血钾3周，血钾2.0mmol/L。上午8：00COR为99.17nmol/L（正常140～440nmol/L），TSH0.07mI/L（0.34-5.6mIU/L），T31.13nmol/L（正常1.34～2.73nmol/L），住院期间每天口服补钾12g，静脉补钾4g，医治15天血钾不能纠正。症见：畏寒肢冷，身困嗜卧，面白而无华，表情冷漠，腿脚浮肿，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。确诊：颅咽管瘤术后，垂体功用减退症。中医归于少阴证，肾阳虚惫，固摄失司，治宜固肾纳气，四逆汤加减：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g，补骨脂30g先煎 白术30g， 山萸肉45g，益智仁30g，炙甘草45g，肉桂3g，头煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兑匀，迟早各服一次。进服3剂后，尿量削减至2000ml，血钾3.0mmol/L，持续服，5剂后尿量削减至1500ml，2013年11月29日血钾4.3mmol/L，切中病机，守方继服15剂，屡次查血钾正常。

按： 本例为颅咽管瘤术后，垂体功用减退症，继发性甲状腺功用减退症，继发性肾上腺皮质功用减退症，电解质代谢紊乱，顽固性低血钾。低钾血症是临床上常常见到的病理状况，顽固性低血钾一般是指在有些病理状况下所发生的低血钾症难以用一般办法来纠正。此患者畏寒肢冷，身困嗜卧，面白而无华，表情冷漠，腿脚浮肿，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。观其舌症脉象，中医归于少阴证，肾阳虚惫，固摄失司，阳衰失统。肾为五脏六腑之大主，藏真阴而寓元阳，肾阳为人身之原动力，人体五脏六腑皆赖肾中阳气以生化，肾阳虚惫，其温煦气化无能，煽动无力，肾阳虚惫，其根在肾，其治也在肾，非温阳重剂难以振作。治宜固肾纳气，用四逆汤治之，切中病机，温补肾阳是要害。

3 四逆汤医治高血压案

邵某，女性，70岁，2013年11月5日初诊，住院号：412782。高血压病13年，乏力、头晕2月，血压220/120mmHg，通过四联降压医治15天，血压一直在180/110mmHg，本次症见：腰膝酸冷，身困嗜卧，极度乏力，面白而无华，表情冷漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多饮，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：阴阳失调，阴寒浊邪占据阳位，阳气不展所造成的。治法：扶阳抑阴，启阴交阳，使阳复其位，四逆汤加减：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草15g， 龙骨30g先煎 牡蛎30 g先煎，砂仁10g， 菖蒲15g， 磁石20g先煎 ， 黄柏6g，肉桂3g，头煎加水2000ml，文火煎取250ml，二煎加水1500ml，文火煎取250ml，二次兑匀，迟早各服一次。进服5剂后，精力显着转佳，血压降至160/100mmHg，持续服15剂后140/90mmHg，睡觉正常，诸证减轻。

按：临床上和教科书辩治高血压病多以肝阳上亢或肝肾阴虚、肝热血瘀立论，常循“虚者补之”、“损者益之”和“高者抑之”、“惊者平之”之旨，把平肝潜阳作为根本治法；笔者临证常见膝下冰凉，腰膝酸软，夜尿频多等阳虚症状。以为阴阳失衡、气血失和为首要病机，阳虚者亦不少见。跟着年纪的不断增加，病程拖延，机体各脏器逐步呈现虚损正气衰弱的现象，《内经》以为人到中年已开端显露气虚正想，即“年四十而阴气自半也”，《中医的特别治法·阴阳双补法》以为阴阳互根。 因而笔者以为医治上就要“谨察阴阳之地点而调之，以平为期”。医治疾病，维持正常生理活动，谐和阴阳当以阴阳双调为要，时时不忘顾及阳虚，方能使机体到达阴平阳秘的平衡状况。

4 四逆汤医治难治性腹水案

朱某，男性，58岁，2013年9月5日复诊，住院号：409232。患乙肝病史13年，乏力、腹胀2年。住院1月通过标准利尿医治45天，腹水不减。腹围112CM，B超：腹水深110mm，胸片：右侧胸腔积液（中量）。本次症见：腹部胀大，食后胀增，身困嗜卧，极度乏力，面色黝黑，表情冷漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多饮，小便量少，大便稀，舌体胖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证：脾肾阳虚所造成的，为太阴之伤，渐及少阴。治法：温肾实脾，四逆汤加减：蒸附片45g先煎 ， 干姜15g， 炙甘草15g， 白术30g ，砂仁10g， 泽兰叶30g，茯苓30g，头煎加水2000ml，文火煎取200ml，二煎加水1500ml，文火煎取200ml，二次兑匀，迟早各服一次。进服7剂后，精力显着转佳，胃口渐增，腹胀减轻，效不更方，持续医治3周，B超：腹水深23mm。持续服35剂后诸证减轻，胸腹水消失。

难治性腹水是指对约束钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或许医治性腹穿放腹水后很快复发，对多种利尿剂不灵敏，因而医治好不容易。此患者上有胸水，中有腹水，下肢浮肿，面色黝黑，表情冷漠，腿脚浮肿，口干欲饮水，不欲多饮，小便量少等为肾阳虚表现，腹部胀大，食后胀增，身困嗜卧，极度乏力，大便稀，舌体胖，舌质淡，苔薄白为脾虚之症，以四逆汤加减补火生土，助元阳而温太阴，使三焦气化运转，则腹水消减。

四逆汤医治虚寒证举隅

 

虚寒证泛指元阳缺乏、寒从内生，或外寒直入脏腑经络，或误治损害阳气，引起的心肾阳虚、脾肾阳虚，阴邪内闭等阳虚寒盛的证候。是临床常见病证。多年来、笔者依据“寒者热之”的治则、运用甘温辛热的四逆汤为根本方，随证加减治之。温肾多用附子，温心多用桂枝，温脾多用干姜，温肝多用吴茱萸，温胃多用生姜，温散肌表经络之寒邪，多用细辛、麻黄、桂枝均可投之。其剂量则随患者体质、年纪、病况轻重，以及时节的改变而增减。每用妥当、疗效满足。现将临床运用治验介绍如下：?

1 齿寒证 李xx，女，54岁，农人。自觉牙齿发凉半年，近来逐步加剧，伴头昏，耳鸣，背部发凉，四肢亦冷，纳差便溏。从前西医诊为神经官能症，迭用谷维素、维生素B1等医治无效。又转某中医，诊为阳气缺乏，无以摄阴，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加味数剂，病仍不减。转请诊治。查：面色晄白、舌质淡，体胖有齿痕，脉沉迟。证属肾阳虚、治宜温补肾阳。处方：附子（先煎）15克，干姜6克，甘草3克，补骨脂、杜仲各9克，胡桃肉15克。水煎内服。服药二剂，症减，照方继服5剂。牙齿冷感消失，症减，照方继服5剂、牙齿冷感消失，诸症均瘥。

2 痿证 胡xx，男，41岁，农人。近一年来常常遗精，早泄、腰酸腿软、头昏，自以为劳累过度所造成的，而不介意。渐渐手足发凉、麻痹苦楚、手指活动不灵，穿衣及脱衣均感困难，继见双脚走路困难，站立不稳，四肢肌肉萎缩，经当地县医院诊为多发性末稍神经炎，迭用地巴唑、路丁、维生素B1、B6等医治，合作针灸，病况不减。证见面色淡白，舌淡、苔白薄，脉沉细。证宜补肾缺乏，气虚血滞，经络不好。治宜补气养血，益肾强心，温阳通络。处方：附片(先煎)18克，干姜、甘草各3克，黄芪、熟地各15克，菟丝子、白芍子各12克，当归、怀牛膝各9克，何首乌藤30克，桂枝6克。服四剂，夜能入寐，已不体倦乏力，四肢较温，麻痛减，照方继服七剂后，双手活动自若，双脚已自在步行。随访调查至今，无复发，已参与体力劳动。

3 痢疾 何xx，男，41岁，农人。时值盛夏，恣食生冷瓜果，腹胀痛，泻赤白粘液如胶冻，里急后重，日夜达20屡次恶寒发热，全身不适，西医诊为痢疾，用抗素等医治9天，病况未减，反增精力疲惫堪，肢冷腰酸，步履困难，头昏纳差。转请治。诊见：形体瘦削枯稿，目光无神，双眼陷，面色晄白，舌质淡，苔少，脉沉细。证脾肾阳虚，治拟温补脾肾，收涩固脱。处方：党参、制附片(先煎)各30克，炮姜6克，甘草3克，炒白术20克，黄芪15克，厚朴、砂仁、薤白、炒当归，乌梅各9服克。二剂，热退寒除，泻次减，里急后重轻，纳增，按方继服四剂，诸症大减，精力与饮食转佳。再按方进二剂量，痢止。惟感体倦乏力。令服健脾丸，调度而愈。

4 喉喑 刘xx，男，34岁，教师。半年前困外感引起急性咽喉炎，未能彻底治好，每遇外感或教育繁忙辄发，发时咽干灼痛，吞咽尤甚，喉内不适，发痒，声响嘶哑，言语难出，迭经他院多方医治，屡不收效。近一月，声嘶加剧，不能说话，脘痞纳呆，背部与四肢觉凉。转请诊治。诊见形体瘦弱，面色不泽，两目乏神，舌淡，体胖有齿痕、苔滑腻，脉沉细。证属风寒外束，失于宣散，寒邪内闭，本寒标热。冶宜温经散寒治其本。清热利咽治其标。处方：制附片(先煎)14克，青果10克，细辛、甘草，大黄各3克，麻黄、法半夏、僵蚕各6克。服二剂，胸脘得舒、背寒已除，四肢转暧，原方去大黄，加沙苑蒺藜菟丝子各9克，服七剂后，声哑大喊，能宣布音，余症亦减，照方去细辛、青果、法半夏，加党参、淮山药各24克，玉蝴蝶9克，服七剂，声响明晰，说话正常，诸症康复。随访调查至今，病未复发。

四逆汤一方，乃回阳救逆主方，虽立方于少阴病，其看病证不独于少阴，凡太阳病脉沉与寒人三阴及全部阳虚症，皆可使用，不用定见腹痛下利，四肢厥逆，脉微欲绝等证始用之，一见是阳虚证，均可在重量轻重上酌量。

四逆汤的现代使用

 

　　休克

用四逆汤加人参打针液抢救休克患者，能使血压上升。对因肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水引起的虚脱、血压下降，或见昏迷、脉微欲绝、舌质淡红等，用人参四逆针救治，每获卓效。办法：人参四逆针（每毫升含人参0.2g，附子0.2g，干姜0.2g，麦冬0.3g，共含生药为0.9g），2次/日，2—8ml/次，静脉打针或参加5%～25%葡萄糖溶液中静滴。医治各类休克患者，一般血压于用药后3～10分钟上升，30—60分钟作用最强，可维持2小时左右，持续用药血压保持稳定。

　　急性肠胃炎

急性肠胃炎，古称霍乱，不管真假霍乱，吐泻脱水，四肢厥逆，阳气暴脱，脉沉微者，即施以四逆汤1剂，服后约1小时，呕泄即止，少进热食而安睡，次日患者可恢复正常。

　　虚寒腹泻

诊见四肢厥冷、汗出，脉微欲绝者，治与四逆汤，令服3剂，服后能自觉腹中舒适，泄泻削减。继服理中丸，2次/日，1丸/次，连服1—2剂即可告愈。

　　重型传染性黄疸肝炎

依据中医辨证，确诊为阴黄的重型黄疸肝炎，用四逆汤加味医治，作用显着。方药：附子9g，甘草6g，干姜6g，茵陈20g，人参5g，1剂/日，水煎分2次服。一般服20～30剂可获康复。未发现不良反应。

　　麻疹逆证

据报道，用四逆汤加减，医治属真阳缺乏、正不堪邪而至麻疹内陷的患者，能回阳救逆，使体温上升，疹点变为红活，继而用清透之品治好。

　　胃下垂

中医以为，胃下垂多由中焦虚寒所造成的，故用“虚则补之”、“寒者温之”的办法进行医治。有人以四逆汤为主方，依据具体病隋加减医治胃下垂，经服药10—20天，成果患者腹痛、腹胀、嗳气等首要症状均显着改进或消失。

　　放射性白细胞削减症

四逆汤参加参、黄芪、枸杞子医治放射性白细胞削减症，获得显着作用。可能是本方对骨髓造血功用有特别的振作功用，即中医称“阳生阴长”之说。

　　咳嗽气喘

选用四逆汤加减医治咳嗽气喘，每获良效。本方习惯肾阳缺乏、摄纳无权以致咳逆上气，不得平卧者。若是缓慢支气管炎偏寒者，用之作用不错。

　　阳虚自汗

附子5g（先煎10分钟），干姜2g，炙甘草10g，党参30g。汗泄如淋加碧桃干、浮小麦、炙黄芪；便溏者，加肉豆蔻、五味子；肢体痛者，加白芍、木瓜、威灵仙。1剂/日，水煎服。

忌讳与注意事项

 

四逆汤适用于阳衰阴盛之寒厥，血虚寒滞之厥逆非本方所宜。真热假寒证禁用。