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杨某，女，47岁，住址：广东省深圳市福田区景田路77号 主诉：全身乏力、声音嘶哑1年 现病史：缘患者于1年前无明显诱因出现咽部不适，有异物感，全身乏力，言语困难，遂就诊于中国中医研究院，予中药汤剂口服症状无缓解，言语困难呈进行性加重。肢体乏力症状劳累后加重，休息后减轻。自诉双侧眼睑下垂，朝轻暮重，无呼吸、吞咽、咀嚼困难，当地医院考虑重症肌无力可能，行新斯的明试验阴性，鼻咽喉镜检查未见明显异常。故于2013年3月20日初诊。 现症见：神清，精神可，声音嘶哑，构音困难，全身乏力，四肢为甚，劳累后加重，休息后减轻，双侧眼睑轻度下垂，晨轻暮重，无复视，无吞咽、抬头无力，无呼吸困难，无四肢麻木，无胸闷心悸，无心慌，双下肢无肿，平素易烦躁，纳可，眠一般，二便调。舌淡红，苔白，脉沉细。查体未见明显异常。 辅助检查： 2013-4-3外院甲状腺T系列：甲状腺球蛋白抗体：225.50IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗体：>1300IU/mL，甲状腺球蛋白：<0.2ug/L，T3、T4、TSH未见异常。甲状腺B超：甲状腺弥漫性病变－桥本可能。暂未明确诊断，未行特殊治疗。 2012-10-22外院：心脏彩超：左室舒张功能减低，静息状态下未见明确节段性室壁运动异常。鼻咽喉镜检查：慢性咽炎
2012-12-21外院：腹部及甲状腺、子宫附件B超：甲状腺弥漫性病变－桥本可能，左侧卵巢囊肿。肝胆胰脾及双肾未见异常。 诊断： 初步中医诊断： 1.虚劳(肝郁脾虚) 初步西医诊断： 1.重症肌无力(？) 2.甲状腺炎 3.肺炎(右肺中叶) 4.骨质增生(腰椎) 5.腰骶椎间盘突出(腰5/骶1) 6.卵巢囊肿(左侧) 患者目前以构音障碍，声音嘶哑、疲倦为主，外院喉镜、头颅CT相关检查无异常，曾经行新斯的明试验阴性，目前诊断重症肌无力依据不足。必要时复查，完善相关检查以排除诊断。同时可联系神经科、耳鼻喉科、心理睡眠专科会诊以协助诊治，以排除相关专科疾病。综合病人症状，结合舌脉，应属肝郁脾虚证以疏肝解郁，益气健脾为法，予补中益气汤合半夏厚朴汤合甘麦大枣汤加减给予。处方如下： 法半夏15g 海螵蛸(鱼古)15g 紫苏梗(苏梗)15g 厚朴花10g 香附（醋/制香)25g 延胡索（醋延胡)15g 2013-03-26二诊时，患者声音嘶哑、构音困难、四肢乏力、情绪烦躁稍改善，纳眠一般，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。效不更方。 【体会】 根据患者病史、症状、体征，应注意排除癔病可能。癔病是由气愤、惊恐、委屈、悲伤等精神因素的刺激或不良暗示引起的一类精神障碍，多发于青年女性，患者容易接受暗示和自我暗示，易受外界环境的影响，情感反应强烈，自制力差，易冲动，任性，烦躁，一旦受到精神刺激就可犯病，癔病的表现可归纳为两类：一是兴奋占优势的症状，如大哭或吵闹，胡言乱语等。二是抑制占有势的症状，如抑郁、情绪低落、失音、肢体瘫痪、感觉减退或消失，多无神经系统器质性病变，在祖国医学里属于“脏躁、郁证”的范畴，乃因肝失条达，气机失调或痰蒙清窍，致哭笑无常、精神恍惚，不能自主等，治疗上应以疏肝解郁或豁痰开窍为法。本例患者症状多而查体无明显异常，结合舌脉，辨证为肝郁脾虚证，以疏肝解郁健脾为法，方中四君子汤益气健脾，半夏厚朴汤理气化痰，合欢花、酸枣仁、浮小麦解郁安神。 |
