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三承气汤是指调胃承气汤、大承气汤、小承气汤三方，三方药物相似，主药相同，配伍及适应症略有差别，现集而述之。
承气者，为承顺胃气之下行之意。感染性疾病发热会造成交感神经兴奋，容易抑制肠道蠕动，造成大便停留于大肠中，水分被过度吸收而致便秘。另外，持续的炎症反应导致发热出汗，体液丢失，肠道主动吸收水分的能力增强，亦会造成大便干结。大便在肠道中停留时间过长，肠内容物腐败产生毒素，更容易引起全身尤其是脑中毒。三承气汤就是通过作用于上述过程的不同阶段来治疗感染性疾病。
三承气汤皆以酒洗大黄为主药。大黄性寒，味苦，具有泄下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄等功效。其主要成分结合型蒽醌在大肠被细菌酶水解后，可刺激肠黏膜及肠壁肌层内神经丛，促进结肠蠕动而致泄。结合型蒽醌本身亦具有广泛的抗菌作用。除此外，大黄还具有止血、利胆保肝、血液稀释等作用。张仲景在《伤寒论》中辨证尤为注意保护胃气，用酒洗大黄是以酒之温热缓和大黄苦寒伤胃之弊。此外，煎煮大承气汤用水一斗，先煎枳实、厚朴至五升，再加入大黄煮至二升，然后去滓加芒硝一二沸，在小承气汤中，用水四升，煮取一升二合，调胃承气汤煎煮方法是以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸。三承气汤实际上煎煮大黄消耗水分达二至三升，用时较长。且《伤寒论》大承气汤中所谓的大黄后下，其实是与枳实、厚朴先煎相较而言，和现代说的后下意义不同。大黄属于刺激性泻下药，其主要泄下成分蒽醌类物质在不耐热，在煎煮过程中会有损失，久煎大黄是张仲景在煎煮承气类方中故意为之，乃避免药性过竣之意也。三承气汤中大黄用量一致，配伍药物及用量均不同。如调胃承气汤用芒硝半升，大承气汤用芒硝三合。大承气汤厚朴用量达半斤之多，而小承气汤厚朴为二两。
三方症状皆可出现潮热、谵语、腹满，但仍有不同之表现，此与三方针对不同的病理变化有关。
调胃承气汤
调胃承气汤由大黄四两（酒洗）、甘草二两（炙）、芒硝半升组成。《伤寒论》：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”太阳病发热，本应汗出而解，其不解者，乃阳明之热。太阳病进展至阳明经证，汗出热不解，机体代谢进一步增高，循环加快，产热增加，散热亦增加，二者在高水平上维持平衡。此时属高温持续期，头面部血流丰富，血流高动力循环时头面散热亦相应增加，所谓“蒸蒸发热”，即头部温度高，汗出较多貌，其体表温度亦为较高，似蒸笼热气上冲状。此乃阳明经证转腑之机，里热亢盛故产热增加，体液亦随之快速消耗，若不及时干预，乃成腑实之证，大便干燥是也。三承气汤中尤以调胃承气汤芒硝用量最大，芒硝主要成分为硫酸钠，水解后大量硫酸根在肠道内难以吸收，使肠内形成高渗状态，属于容积性泻药。此外芒硝也可作用于小肠，使其蠕动增加，肠内容物快速通过小肠，此与大黄不同。肠道水分析出会带走大量热量一同排出，类似于使肠道“出汗”散热一般，避免高温持续导致腑实证之变。方中炙甘草可以保钠，避免过度脱水，且其中甘草酸成分为拟皮质激素，可避免炎症反应过度。调胃承气汤在三方中清热作用最强，针对阳明经证热势高涨期，症状表现为蒸蒸发热，脉洪滑。
大承气汤
大承气汤方由大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（炙）、芒硝三合组成。若调胃承气汤热势未扼，津亏肠燥则进展成大承气汤证。由于大便水分被过度吸收，肠蠕动受抑制，形成燥屎之变，坚硬难排，肠内容物腐败之毒素吸收入血，进一步导致中毒症状，轻则为腹满、潮热、谵语，重则出现独语，不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘。此状脉弦者，血尚存；脉涩者，血容量不足，可伴严重感染，多预后不良。大承气汤症状不似调胃承气汤之蒸蒸发热，而是手足漐漐汗出，脉象亦由调胃承气汤洪滑之脉变为沉滑，此乃燥屎已成之征，大便难而谵语者，可以下矣，宜大承气汤。
大承气汤中枳实味酸、苦、辛，性温，可破气消积，化痰散痞，现代医学研究发现其可拮抗肠道痉挛，调节胃肠平滑肌，具有升压、强心、扩冠、抗休克及抗氧化作用。厚朴味苦、辛而性温，下气除满，燥湿消痰，有调节胃肠运动、刺激消化液分泌、抗溃疡、保肝、抗病毒、抗炎、镇痛等作用。大承气汤可泄下燥屎，又可抗肠道革兰阴性杆菌、抑制肠源性内毒素、直接排除肠道内毒素、清除自由基、抗炎等作用，保护了重要脏器免受内毒素损害，在临床上合理应用可防治内毒素血症。
另外，大承气汤不单在阳明病中有应用，其在少阴病中亦有应用，如条文“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”。少阴病本脉微细，阳虚津液不足也，倘若此时形成胃家实之燥屎，肠道欲排出更多水分以滑大便，乃下清水，致津液愈亏，阳虚愈发严重，故宜大承气汤。此证脉本微细，虽有胃之实之腑实证，脉象尚未显露沉滑之象，可酌情加附子类方化裁，以扶阳气，促进津液分泌，避免病情进展，后世亦有增液承气汤法，亦可加附子类方加减化裁用之。
《伤寒论》：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。”少与小承气汤后若腹中转气者，此有燥屎也，可用大承气汤，因此时尚未形成完全性肠麻痹。若已形成肠麻痹，则不可与大承气汤，因芒硝可导致肠液分泌，腹压升高，压迫肠黏膜缺血坏死而发生菌血症，宜大黄附子细辛汤类加减化裁试之。
小承气汤
小承气汤方由大黄四两、厚朴二两（炙，去皮）、枳实三枚（大者，炙）组成。《伤寒论》：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”又云：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”小承气汤证大便虽硬难解，但尚未进展成大承气汤证坚硬之如石之燥屎，其脉象滑而疾，不似大承气汤证沉滑有力之脉，因其尽入于里也。小承气汤证乃便干初成之候，尚未结实也，故脉象滑而疾，里热聚集也。
麻子仁丸承小承气汤法，以白芍养血，以麻仁、杏仁润肠，杏仁、厚朴又有开表之意，故可治太阳阳明病者。其解外者，可辨中风伤寒之别而合方加减用之；其在内伤杂病中，可治消渴、淋病。若见其脉浮涩相搏，乃胃气盛、小便数而津液亏伤之故，今可合肾气丸类治之，改善糖尿病患者小便数、大便干数症状。
调胃承气汤脉洪滑，大承气汤脉沉滑，小承气汤脉滑而疾。调胃承气汤或以蒸蒸发热见症，大承气汤或以手足漐漐汗出见症，小承气汤乃腑实之轻证，或可为欲试大承气证汤燥屎已成与否之法。三者皆可见腹满、潮热、谵语之症。然在临床实践中，其症状、脉象可不典型，故三承气汤条文中多次提及“与”、“可与”、“宜”，此商榷也，不若“主之”之肯定。临证之时，须详问诊、细观察、缜密推敲，遂可将脉证并治法之内在关系串联如一线，方不遗太过不及之患。（赵杰）
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