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开栏的话：首都医科大学附属北京中医医院皮肤科有个“聚友会”微信群在业内很有名，群里有全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国名中医、岐黄学者、全国优秀中医临床人才，也有初出茅庐的大学生、久居基层的乡医。微信群从2013年12月23日开讲微信第一课，至今已近8年。8年间，该群已发展到3个，从每周一课发展到每周三课加一次病例讨论，内容涉及中医皮肤科内外用药、非药物疗法、心理治疗以及相关内科疾患诊治。今起本版开设“北京中医医院皮肤科聚友会讲堂”专栏，将该群课程及讨论的精华刊发于此，与同道共享。
如何判断水气病
《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”谈到在正常生理状态下，人体水液代谢的过程，必由肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑共同协调作用完成。
首先，饮入于胃指我们消化的食物进入胃，脾为其行津液，然后灌溉到全身，而上输到肺，肺为水之上源，主治节，通调水道,下输膀胱，肾为水脏,主气化开合,总司一身之津液；三焦为水液气化升降之道路；膀胱为水府。此外,还有心的参与。心为君主之官，神明出焉，心为阳中之太阳，正常的水液代谢与心有很大的关系。因为心主火，温水而制水。心阳不足，容易导致肾的阴寒水气上冲，因此心肾之间的关系非常突出。
那么在临床中怎么去判断水气病？水气病常见一些典型症状：①小便不利：这往往是由于膀胱气化不利，水液不能正常排出所致，如五苓散证这类的。②口渴：口渴一般说是热，但如果水不化津，津液不能上承，也会出现口渴。如五苓散证的“消渴”。③水逆：水逆即水邪上逆作吐之意。水入则吐的状态，称之为水逆。④水痞：由于水饮内停,而致“心下逆满”“心下痞满”等证，都是由于水饮内停所导致的。⑤水悸：水悸是因为水气凌心而导致心下悸动不安，像茯苓甘草汤的“厥而心下悸”；真武汤的“心下悸”等都属于这种水饮引起的心下悸动不安的状态。⑥水眩：水邪停聚导致清阳被蒙蔽出现眩晕。像五苓散里面“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”的这种状态。⑦水咳：由于水饮犯肺,肺气不降而致咳嗽。⑧水肿：水液泛溢肌肤导致肌肤浮肿的状态。⑨水利：水饮导致的泄泻叫水利。⑩水痛：水邪凝聚所致，水为寒邪，寒性收引引起气机闭塞不通而疼痛。水厥：因为水邪内停，导致阳气不能达于四末，出现手足逆冷发凉的情况，茯苓甘草汤出现的这种水厥。
以上是水气病常见的一些症状。如何把治疗这些病的方用来治疗皮肤病？要从整体辨证角度来思考问题。
苓桂剂能用来治疗水气病、水气上冲引起的病证。《神农本草经》没有桂枝这个药名，它只记载了 “牡桂”和“菌桂”，具体是什么挺有争议的。像陈修园说的“桂，牡桂也，牡，阳也，即今之桂枝，桂皮也。菌，根也，即今之肉桂、厚桂也。然生发之机在枝干，故仲景方中所用俱是桂枝即牡桂也。时医以桂枝发表，禁不用，而所用肉桂，又必刻意求备，皆是为施治不必愈，卸罪巧法。”牡桂指桂枝，菌桂指就是肉桂，厚的桂皮。这种说法对不对？现在看来并不对。也有些医家就直接说牡桂就是桂枝，菌桂就是肉桂，其实都不太恰当。因为从整个历史考证来看的话，汉以前都没有桂枝这个名字，那么，牡桂这个“牡”字在《南方草木状》记载“桂有三种：叶如柏叶，皮赤者，为丹桂；叶似柿叶者，为菌桂；其叶似枇杷叶者，为牡桂。”“牡”和“木”音相近，所以牡桂就是木桂，牡木相通，最后就写成了牡桂。那么叶子像枇杷叶，所以叶子又大又长的桂才叫牡桂。
《伤寒论》原文指的桂枝是要去皮的，现在用的桂枝是嫩桂枝，那么细的桂枝如果再去皮的话，几乎是没法用了，所以《伤寒论》里面讲的桂枝肯定不是现在讲的嫩桂枝。在《神农本草经》里面讲的牡桂，也不是指现在的桂枝，是那种叶子又大又长的桂的桂皮。所以《神农本草经》里面对牡桂的描述，“牡桂，味辛温，主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。”就是桂枝的药用价值了。它能治“上气咳逆”，“上气”就是喘、咳嗽，气往上冲引起咳嗽喘息都可以用桂来治疗，“喉痹”指阻塞不通，“吐吸”指呼吸，指感觉咽喉部气机凝聚堵得难受，咽喉不爽，呼吸困难的症状，都可以用桂枝来治疗。“利关节”，桂枝治疗关节疼痛效果好，如桂枝附子汤。桂枝有很好补中益气效果，黄芪建中汤、桂枝加芍药生姜人参新加汤等等，其实都是拿桂枝来补中益气的，所以《新修本草》说桂枝得人参者良，说明配上人参以后，桂枝补中益气的作用会更好。
菌桂不是肉桂。《证类本草》记载有菌桂。“菌桂，味辛温，无毒。主百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使。久服轻身不老，面生光华，媚好常如童子。”它可以长期服用，服用以后面目非常光滑，它是药性比较平和，可以作为食品长期服用，是能够和颜色，养精神的一个药。
桂枝应该就是《神农本草经》里面讲的牡桂。至于后世慢慢用上了嫩桂枝，其实不太符合《伤寒论》的原义，当然不是说嫩桂枝没有效果，当然也有好的效果，但是我们如果要读《伤寒论》的话，接近《伤寒论》原义的话，其实应该还是要用肉桂，包括板桂、企边桂、桂心。肉桂在使用的时候需要把最外层的木质化的粗皮去掉，而留下里层的富含油脂的皮。
在《神农本草经》里面，茯苓属于上品，它是多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核。《神农本草经》记载：“茯苓味甘平，主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐，悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服，安魂、养神，不饥、延年、一名茯菟。”所以相对来说的话，大家都比较清楚，茯苓有很好的养心安神的作用，能够治疗惊恐、心下悸痛、烦闷等症状，《药性论》对茯苓又有补充：“开胃，止呕逆，善安心神。”所以基本上茯苓的功能可以描述出来了。当然茯苓还有很多品种，有茯神、白茯苓。陶弘景后来提出了茯苓分赤白，赤茯苓主利，白茯苓主补。茯苓皮擅长利尿、利水；茯神镇静安神的作用更强，所以还是有些细微的差别。但是整个茯苓按《神农本草经》里面描述具有养心安神、利小便、治烦满恐惧等作用。
桂苓配合，桂枝性温，它能够补中益气，它能够养中补虚，然后又有很好的温通的作用，通血脉的作用能够有降冲逆的作用，所以在配合茯苓这种淡渗利水的作用，利小便的作用和他治疗安神定悸的作用合在一起，对水气水饮有很好的祛除作用，一个温通血脉，一个淡渗利水利尿把废水排出去，对于水气上冲引起的恐悸，心悸心下悸等等都有很好的一个缓解作用。
苓桂剂如何用于皮肤病
先讲苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤和苓桂味甘汤，这四个方都是四味药组成的，其中三味药都是相同的，四方只有一味药的差别。其中最具代表的方就是苓桂术甘汤。苓桂术甘汤用茯苓、白术健脾、利水，用桂枝来降冲逆，甘草来缓解水气上冲的急迫状态。4味药相合具有通阳利水、宁心降冲的作用。这个方治疗心阳不足，导致饮邪上冲，引起的头晕目眩，身振振摇，小便不利等等这些情况，那么我们在临床上如何去辨这个方证？首先这个方到底属于六经里面的哪一经要搞清楚。它主要还属于太阳表虚症，定在太阳，也有一部分太阴。但是它属于太阳表虚，夹有饮这么一个状态。临床上可以看到这样的病人，由于有太阳表虚的状态，会有一些像桂枝汤的这种表虚的状态出现，平时的体质偏弱，肤色偏白，恶风。在这种虚弱体质上，由于心阳不足，水饮内停，往往出现水饮上冲的表现。除了我们讲的这种原文所说的心下逆满，气上冲胸，起则头眩，身为振振摇这些水气上冲的情况，其实还有很多的证据可以判断它属于有水气的。比如说有一些病人有面部灰暗的这种水色，就是因为水饮内存上冲于面导致的水斑。或者面部有浮肿的倾向，或者胃有饱胀感，恶心呕吐，或者胃里有振水音，这些也是水饮的体现。如果观察患者的舌象，一般来说都是舌体胖大，舌有齿印，舌苔白润、白滑润比较多，脉偏弦或者沉弦的多。弦为水饮脉，水饮脉都是脉偏弦。古人讲弦紧有的通用，我们讲弦有时候也就是讲的是紧。所以临床遇到这种状况，同时出现水气上冲的症状，不管是什么皮肤病，都考虑用这个方。（欧阳卫权）
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