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张丰聪等[1]据《中国中医古籍总目》所载, 指出“现存中医古籍约13 000种, 而中医临床文献占中医文献总数80%以上”。此等历代医家学术思想、临证纪录非常宝贵, 但资料实在太多, 故难以在时间紧迫的本科教育中得到有效传承。如此庞大数量的中医临床古籍文献, 在教育、科研两方面都被严重忽视, 甚至已到了濒临边缘化的地位。
中医临床古籍文献的重要性
中医临床古籍文献是历代医家的医疗经验及学术成果的总结, 内容上包括历代医家对临床各科的理、法、方、药的学术理论精华与医案验证, 与临床诊疗服务密切联系, 是整个中医药学传承、发展与变化的核心要素。余瀛鳌教授[2]指出:“作为一名从事实际医疗工作的中医, 必当阅读较多的中医临床文献”。
对于临床工作者及科研工作者而言, “历代著名医家都是一边临床一边进行“文献研究”, 才取得较高的学术地位。这一方面说明中医文献研究具有继承和发展的双重性质, 如果离开“文献研究”和“临床实践”两大环节中任何一环节, 这些著名医家都不可能有所“发展”;另一方面也说明古代文献研究对中医临床有较好的指导意义, 提高临床医师将中医理论与临床相结合的实践能力”[3];对于本科教育而言, 中医临床古籍文献是中医基础类知识与临床各科知识的桥梁, 是巩固学生中医思维、提高临床知识的活水源头。由此可知, 中医临床古籍文献能提供临床工作者的日常诊疗所需知识, 又能提供科研工作者对中医药学发展、创新的思想源泉, 更是中医教育事业的重要一环。
由于临床或科研工作者大多是来自于中医本科教育的学生, 因此, 本科教育上的任何问题, 都会直接影响到临床或科研工作;临床或科研工作者的取态, 也可因不同需求而令本科教育方向改变。
因此, 中医本科教育是中医学发展的一大重要环节, 而中医学发展则根源于中医临床古籍文献, 故中医临床古籍文献是中医本科教育所必须重视的, 更是整个中医药事业的命脉所在。
中医临床古籍文献的边缘化现象
中医临床古籍文献是历代先辈们的医疗成果, 谢静等[4]指出这些文献“是中医理论和临床的基础。医家通过中医文献的研究可以从中开创新的理论, 并在临床上加以验证和实践, 从而推动临床的发展”, 林勋曾以问卷形式向在院实习学生作了无记名问卷调查, 结果显示有一半学生“回顾在校学习过程中最感遗憾的事情是专业知识功底不扎实”, 并认为“现行的课程设置导致中医知识学习时间不够”, 而且“许多学生基本不看或看不懂中医古籍, 对中医古代原著、古代医案的内容不了解, 缺乏兴趣”[5]。此现象给现今中医教育者敲响了警钟, 若连中医自身都看不懂中医古籍, 那中医临床所依据的是什么?难道本科教材的内容就足够应对千变万化的临床问题吗?
这是非常严肃的事情, 所牵涉的是中医本科教育问题, 其影响首当其冲的是中医学生, 其次是医疗机构与患者本身, 最后也是最严重的是中医学后继乏人, 其原因又可归咎于教材编修、课程安排与学科定位、科研态度等问题上。
1.教材编修的问题
由于中医临床各科教材主要教授疾病证型划分的思维, 缺乏从文献到学说思想, 再到临证应用的整体观念, 及思辨过程的体现, 比较单纯的指出某个证型会存在某些诊断要点, 或用某个治疗方法, 类似于机械化的诊疗模式, 不能完全解释辨证论治思维, 但这部分内容是可以从阅读古籍文献原文得到的, 这也体现了中医临床古籍文献的重要性。
在现行本科教育所使用的教材中, 除了《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》外, 唯有《中医各家学说》收载较多中医临床古籍文献, 但由于其编写方法着重于医学流派及医家的介绍, 只辅以零碎的古籍文献节录, 导致学生容易倾向于各流派之间、医家之间的比较, 而忽略各流派之间的相关性、整体性, 忽略“众多医家的学术理论大都源自于《黄帝内经》, 因而存在相一致的理论基础”[6]的事实, 易陷入不必要的学派之争中, 未能做到“学习各家学说, 其实际是学习古代医家学习《内经》并结合临床的经验与理论总结”[7]的效果。
《中医各家学说》是联系基础与临床各科的桥梁, 是历代医家学术思想、临证技巧的整理与总结。作为一门后期提高的课程, 任应秋[8]在“编写说明”中指出其课程目标是“使学生在学习了中医学各科课程的基础上, 进一步了解与掌握中医历代著名医家的学术思想、学术成就及主要医学流派对中医学发展的影响, 扩大学生的知识范围, 提高理论水平, 丰富临床知识”, 为未来的教研及临床工作打下基础。但是, 《中医各家学说》的课程未指出学说上的关联性, 该关联代表了历代医家基于前人理论, 临床实践时所遇到的问题, 以及解决方法的思辨过程;此思辨过程是医家们的辨证论治思维过程, 是中医学的核心诊疗方法。
2.课程安排与学科定位的问题
早在1964年, 《中医各家学说讲义》就提出本课程内容中“内、外、妇、儿以及针灸名家, 均有选列”[9]。张岚等[10]指出“中医各家学说课程对临床实践的重要意义”, 需要“理论联系实际地分析各个医家的重要学术思想和临床经验”。而《中医各家学说》“在详述每一医家学术思想之后, 附有医案与原著选读”[8], 已突显出各科医家学术思想与中医临床文献的重要性。夏琰等[11]指出“把握医籍文献原文、挖掘文献内涵意蕴、捕捉医学信息资源, 这是深刻掌握《中医各家学说》课程的必须门径”。但因课程安排与学科定位的问题, 影响了《中医各家学说》发挥此教学桥梁的作用, 未能突显中医临床文献对了解各科医家学术思想的地位。
2.1课程安排后于临床各科
中医本科教育的课程安排, 大概可分为前后两期, 前期围绕中医药学的基础理论与技术、发展历史的讲解, 并以《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》等, 作为中医基础类的重点古籍文献来介绍;后期则以内、外、妇、儿、骨伤等临床科目的临证诊疗方法的讲解为主, 而略于各科古籍文献的教育。
本课程被安排在教授临床各科的阶段中, 又着重于介绍医家与学派思想, 对于进一步了解与掌握中医历代著名医家和临床各科的关系, 如临床各科教材所载方剂的出处及该方剂与原出处文献本身, 与原出处文献背后的学术思想, 则可能因课程后期教学时间紧张短促, 而难以清楚的表达, 导致《中医各家学说》未能在教学中有效作出医家学术思想与中医临床文献相关内容的连接。
2.2定位于医史文献类
刘庆帮[12]指出“中医各家学说这门课程的重要性近十多年来被广泛地忽视, 该课程的性质、作用及学科定位在中医高等教育实践中变得越来越不明确”, 原因与本课程被归入医史文献类有关, 容易令即将面临着临床实习的学生误会, 此课程乃《医学史》的重温而忽略。
任廷革[13]指出“仅以医家为序, 所述内容与医学史无异”, 而且“大多数中医高等院校的教学体系中, 各家学说已被排挤出主干课程系列, 降格为选修课;各家学说教研室也不再独立存在, 而被附属于医学史或文献教研室, 甚至干脆被完全取消”。如此课程安排, 令《中医各家学说》课程陷入史学论述的疑云, 加上其内容偏向介绍, 更不能反映中医临床古籍文献在临床应用上的价值。
因此, 孔沈燕等[14]认为应“对中医各家学说在学科分化中的定位定性及时做出合理调整, 把各家从‘中医医史文献’学科中分离出来, 作为一个独立的二级学科而存在”。
3.科研态度的问题
在中医药科研领域中, 现今占据主流地位的是以微观为主的实验研究, 但潘桂娟等[15]指出“基于‘还原论’的中医基础理论研究, 难以促进中医理论的自主创新和主体发展, 也难以引领和支撑中医学术和中医事业的健康发展”。但是, 大多医院与教学机构在临床或科研工作者职称评审时, 都会参考该人员的论文发表情况, 又以能发表在权威性杂志, 或国际性的《科学引文索引》如SCI、ISTP中, 而被认为有较高水平, 但国际性的《科学引文索引》甚少收录中医文献研究类的文章, 刘保延等[16]更明确指出“循证医学抛开医学原理的探讨, 着眼于临床的真实性和有效性, 其评价文献的方法还不能合理评价古代文献”。因此, 现今有不少作者, 只撰写能被此等国际性的《科学引文索引》所收编的学术文章, 对中医临床古籍文献的研究不甚关注, 更令中医临床古籍文献的研究被边缘化。2018年初国务院办公厅印发了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》, 提出“基层全科医生参加中级职称考试或申报高级职称时, 外语成绩可不作为申报条件, 对论文、科研不作硬性规定, 侧重评价临床工作能力”, 是针对此科研态度问题的改革。
从教育着手去挽救危机
由于教材编修、课程安排、科研态度的问题, 直接或间接导致中医临床古籍文献教育及研究被边缘化, 因此, 需要对相关问题采取适当的解决方法。
虽然《中医各家学说》的目标是以历代医家思想与诊疗方法来提高学生的理论水平与临床知识, 但因其内容偏向于学派分类, 而减弱了学说的讲解, 而缺乏中医临床古籍文献的内容, 更妨碍加强学生对中医传统诊疗方法的掌握。宋佳等[17]指出该课程需要改革, 更需要“重点考察学生临床思维能力及古籍阅读能力”。因此, 笔者大胆提出对学科进行重组, 设立《中医临床文献学》, 来探索解决以上问题的方法。
学科重组并设立《中医临床文献学》
在学科重组方面, 由于现行《中医各家学说》被归类为医史文献类, 而且, 着重于介绍医学流派及所属医家的介绍, 若课堂讲授以照本宣科的方式讲授, 难免令人误会其为《医学史》的重温课程。除此之外, 缺乏中医临床古籍文献的内容讲解, 则令人有空谈学术之感, 而难以表达各医家思想与临床的关系。
因此, 笔者建议将《中医各家学说》放在《医学史》教授后的下一学期讲解, 维持现行医学流派的教学模式, 同时, 设立《中医临床文献学》课程, 仍由《中医各家学说》的课程老师负责, 并对各医家重要学说及相关文献在本科教育后期讲解。
《中医临床文献学》的课程构想
在2002年, 中国中医科学院的中医临床文献学家余瀛鳌教授便已提出编写《中医临床文献学》的构想, 现已过去16年之久, 而中医临床古籍文献的地位愈见边缘化。因此, 落实《中医临床文献学》的课程设立, 对本科高年级学生讲解重点的中医临床古籍文献, 可巩固中医临床古籍文献的地位。
笔者认为, 此课程当先作出定义、主要研究对象、内容。
1.《中医临床文献学》的定义
《中医临床文献学》是通过整理研究历代中医临床古籍文献, 阐明中医历代著名医家学术思想的发展源流, 及其临床应用的一门学科, 并能反映出中医学不断进步、发展的成果。
2.《中医临床文献学》的主要研究对象
《中医临床文献学》以历代中医临床古籍文献为主要研究对象。在本质上, 与《中医文献学》有所区别, 既不是《中医文献学》的分支, 也不会以古籍文献的训诂、版本、校勘、编著等作为课程内容。
3.《中医临床文献学》的主要研究内容
余瀛鳌教授曾对《中医临床文献学》作出课程构想, 提出“《中医临床文献学》的“各论”部分, 主要介绍临床各科的医学论著, 但先宜泛论我国历代丰富多彩、不同学术临床流派的诊疗学术经验, 提示其中的重要内涵, 并须将继承与发展的脉络理清楚, 专论尤宜突出重点。各论的重点是介绍各科临床名著”[18]。
对于上述意见, 笔者大胆提议, 《中医临床文献学》可按照《中医各家学说》的主要医学流派为纲, 并以其中的医家人物的著作内容, 主要包括病证诊断、辨证特色、相关方剂的用法、加减及医案为主要讨论部分;再比较相同或不同的医学流派的其他医家著作中, 对上述主要讨论部分的医家人物代表方剂, 在病证诊断、辨证特色、方剂的用法、加减及医案等记载, 作出有系统的了解。从而表达各医学流派之间学术观点及其临证应用方法的具体异同之处。
小结
本文从教育及科研方面作出探讨, 指出中医临床古籍文献已处在濒临边缘化的地位, 迫切的需要提高其在教育及科研领域所占分量的情况, 作出现代的“医门棒喝”, 以图解决危机。
参考文献
[1]张丰聪, 王振国.中医古代临床文献研究思路和方法.南京中医药大学学报 (社会科学版) , 2013, 14 (3) :145-147
[2]余瀛鳌.中医临床文献研读点津.中医文献杂志, 2006, 24 (1) :2-5
[3]韦大文, 王传珍, 任平.中医文献研究对临床实践的影响.河南中医学院学报, 2008, 23 (4) :89-90
[4]谢静, 刘桂荣.谈中医文献的特点及临床价值.吉林中医药, 2012, 32 (9) :957-958, 972
[5] 上海中医药大学党委宣传部.探索与发展:上海中医药大学思想政治工作研究文集.第14辑.上海:上海中医药大学出版社, 2008:292-293
[6]林怡, 戴铭.中医各家学说课程应用医案教学法的探讨.广西中医学院学报, 2011, 14 (2) :87-88
[7]蓝毓营.《中医各家学说》教学中关于学生能力培养之我见.广西中医学院学报, 2005, 8 (2) :119-120
[8]任应秋.中医各家学说.上海:上海科学技术出版社, 1986:4
[9] 北京中医学院.中医各家学说讲义.上海:上海科学技术出版社, 1964
[10]张岚, 刘春强.“绪论”在《中医各家学说》教学中的意义浅析.广西中医药大学学报, 2013, 16 (1) :146-147
[11]夏琰, 戴铭.文献信息素养在《中医各家学说》课程中的作用及培养.广西中医药大学学报, 2015, 18 (3) :93-95
[12]刘庆帮.关于中医各家学说课程性质及学科定位的探讨.江苏中医药, 2011, 43 (10) :77-79
[13] 任廷革.川派中医药名家·任应秋.北京:中国中医药出版社, 2015:248
[14]孔沈燕, 宋兴.中医“各家学说”定位之再思考.教育教学论坛, 2014 (51) :195-196
[15]潘桂娟, 于智敏, 刘洋, 等.关于中医理论现代发展的战略思考.世界科学技术-中医药现代化, 2007, 9 (6) :1-11
[16]刘保延, 刘波, 何丽云, 等.基于临床实践的常用中成药临床实践指南制定方法的探讨.中国中药杂志, 2013, 38 (9) :1273-1276
[17]宋佳, 孙晓光, 赵艳, 等.基于问卷调查的中医各家学说教学改革探讨.中医药管理杂志, 2014, 22 (8) :1235-1237
[18]余瀛鳌.促进古籍文献与临床医学的交融——编写《中医临床文献学》的几点思考.中医文献杂志, 2002 (3) :30-31
来源：中华中医药杂志 作者：陈楚为 王凤兰
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