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半个多世纪以来, 中医教材、书籍、杂志上都是辨证论治, 教师所教、学生所学全是辨证论治, 临床中医师自然是辨证论治, 评价中医唯一的标准是辨证论治水平。但至今没有形成被普遍认可的辨证论治共识。从另一个角度讲, “中医辨证论治, 西医辨病论治”的言论司空见惯, 却难以在中医之“证”与西医之“病”中间找到公认的契合点, 至今中西医结合难有重大突破。为什么会这样?是辨证论治错了吗?积年的疑虑, 通过再读经典而冰释, 辨证论治没有错, 错在我们的认知脱离了经典。《黄帝内经》 (以下简称《内经》) 是中医理论之圭臬, 着中医基本概念的基础。《内经》不仅“开辨证论治之导源”[1], 而是蕴含着辨病论治、审因论治、对症治疗、辨证论治之四维诊疗思路[2,3,4]。《内经》已开四维辨治之宗。目前总是强调辨证论治而忽视其它, 偏离了中医之宗。笔者不揣浅陋, 仅基于《内经》的辨病、审因、对症、辨证四维辨治思想作初步探讨。期待为传承四维辨治之宗旨起到抛砖引玉的作用。
辨病论治
《素问·腹中论》云:“黄帝问曰:有病心腹满, 旦食则暮不能食, 此为何病?岐伯对曰:名为鼓胀。帝曰:治之奈何?岐伯曰:治之以鸡矢醴, 一剂知, 二剂已”[5]79。《素问·病能论》云:“有病身热解堕, 汗出如浴, 恶风少气, 此为何病?岐伯曰:病名曰酒风。帝曰:治之奈何?岐伯曰:以泽泻、术各十分, 麋衔五分, 合以三指撮为后饭”[5]92。以上论述, 诊断依据、病名、治疗方案完整, 无论从医学、文学、逻辑学角度, 均显然是辨病论治思想。《素问·痿论》云:“五脏使人痿……何以别之?岐伯曰:肺热者色白而毛败, 心热者色赤而络脉溢, 肝热者色苍而爪枯, 脾热者色黄而肉蠕动, 肾热者色黑而齿槁”[5]87, 显然是对疾病的鉴别诊断。《素问·疏五过论》的“医工诊之……不知病名……此亦治之一过也”[5]194, 显示对辨病论治相当重视。
《素问·奇病论》云:“有病口甘者, 病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也, 名曰脾瘅……治之以兰, 除陈气也”[5]93。“口甘”是诊断依据, “脾瘅”是诊断结果, “兰”是治疗的手段, “五气之溢”是“除陈气”的作用靶点, 也是脾瘅病的病机。没有“五气之溢”的病机就不会形成脾瘅病。对于辨病论治来说, 诊断是手段, 治疗是目的, 病机是核心。故《内经》非常重视病机, 《素问·至真要大论》曰:“审察病机, 无失气宜……谨守病机, 各司其属, 有者求之, 无者求之”[5]188。“病机十九条”现今仍是中医教、学的重要内容。任何一个疾病都有其独特的病机, 病机是疾病临床表现、发展转归和诊断治疗的内在依据, 没有哪两个疾病的病机是完全一样的, 否则难以形成一个独立的疾病。虽然古今病名不一致, 中西病名不统一, 这些都不能成为辨病论治的障碍。病名只是一个符号, 论治的真正依据是“病名”背后固有的病机[6]。
社会在发展, 诊断手段在不断更新。如在“水与肤张、鼓胀、肠覃、石瘕、石水, 何以别之”[7]114的问题上, 现在应把超声、检验、CT、MRI的结果作为诊断依据之一。现在确诊鼓胀病, 不应仅以“心腹满, 旦食则暮不能食”为标准。让经典与现代科技相结合, 建立疾病、病机与治法方药的精准关系, 才是对辨病论治思想继承与弘扬。
审因论治
《素问·腹中论》云:“有病胸胁支满者, 妨于食……病名为何?何以得之?岐伯曰:病名血枯, 此得之年少时, 有所大脱血, 若醉入房中, 气竭伤肝, 故月事衰少不来也”[5]79。既要求明确疾病, 又要求明确“何以得之”的病因。且《素问·至真要大论》有“热因寒用, 寒因热用, 塞因塞用, 通因通用, 必伏其所主, 而先其所因”[5]189之审因论治思想。《素问·征四失论》还强调指出:“诊病不问其始……何病能中”[5]196。
科学在发展, 时代在进步, 仅用“百病之生也, 皆生于风寒暑湿燥火”[5]188的大原则, 难以满足审因论治的需要。时至今日, 很多疾病的病因仍然不明确, 很多原因明确的“疑难杂症”还没有找到治疗方法。疟原虫检测指导疟疾诊疗, 乙肝、丙肝病毒检测指导鼓胀、黄疸诊疗, X光检测指导肺痨诊治, 这些技术不分中西医。屠呦呦用“青蒿素”治疗疟疾, 已经开了中医审因论治、中药现代化的先河。以古典医籍为依托, 以现代科技为指导, 针对每一具体病证进行病因学研讨, 当为病因内涵构建之要务[8]。将每一个疾病的病因具体化, 方药精准化, 是继承与弘扬审因论治思想的基本要求。
对症治疗
一般来说, 通过辨病论治、审因论治, 患者的痛苦症状应该得到解决。但临床现实并非完全如此。高热、晚期癌症患者, 病因会很清楚, 病名会很确切, 无论中医、西医, 解除发热、疼痛症状的对症治疗却经常作为首选方法。
《内经》并没有否定对症治疗。《素问·标本病传论》有“先热而后生中满者治其标”“先病而后中满者治其标”“小大不利治其标”, “治其标”的实质就是针对“中满”和“小大不利”症状的对症治疗[9]。把对症治疗诋毁为“头痛医头脚痛医脚”, 既不符合科学精神与临床实际, 也不符合经典旨意。无论理论上、临床上, “治其标”之对症治疗仍具有不可否定的地位。
辨证论治
《灵枢·逆顺肥瘦》云:“圣人之为道者, 上合于天, 下合于地, 中合于人事, 必有明法, 以起度数。年质壮大……刺此者, 深而留之, 此肥人也……瘦人者, 浅而疾之……婴儿者……以豪刺、浅刺而疾拔针”[7]83-84。《素问·四气调神大论》云:“四时阴阳者, 万物之根本也。所以圣人春夏养阳, 秋冬养阴, 以从其根”[5]4。《素问·异法方异论》云:“医之治病也, 一病而治各不同, 皆愈, 何也?岐伯对曰:地势使然也”[5]24。《内经》已经认识到天、地、人与疾病的相关性, 并制定了相应的处理方法。方药中等[10]说:“根据‘辨证’的结果, 因人、因时、因地制宜, 采取不同的相应治疗措施, 这就是‘辨证论治’”。辨证论治是把人的体质禀赋以及人所处的地理环境、时节气候、自然社会等因素作为证候判断的依据进行的治疗。辨证论治建立的理论基础是“天人相应”, 具体应用是因人、因时、因地三因制宜。故《素问·阴阳应象大论》云:“治不法天之纪, 不用地之理, 则灾害至矣”[5]12。
辨证论治与辨病论治、审因论治、对症治疗一样, 都是中医学重要的诊疗模式之一。有效利用现代科技手段, 研究不同人群 (种族) 、地域、环境、气候条件对疾病的影响, 同时制定不同的诊疗方案, 是对辨证论治思想的继承与弘扬。
继承与弘扬四维辨治思想
《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者, 察色按脉, 先别阴阳:审清浊而知部分;视喘息, 听音声, 而知所苦;观权衡规矩, 而知病所主;按尺寸, 观浮沉滑涩, 而知病所生。以治无过, 以诊则不失矣”[5]13。《素问·异法方异论》云:“圣人杂合以治, 各得其所宜”[5]25。《内经》并没有局限于一种辨治方法的应用, 而是强调只有知部分、知所苦、知病所主、知病所生才能是“善诊者”, 通过“杂合以治”达到“治无过”。如腹泻是常见病, 《内经》以“泄”称之, 却没有止于“泄”这一笼统的概称, 而是类分为飧泄、濡泄、洞泄、溏泄等具体疾病进行诊疗。依据“食饮不节, 起居不时者……下为飧泄”, “春伤于风……乃为洞泄”等不同病因审因论治。强调“长夏善病洞泄”, “太阴在泉……发为濡泄”, “阳明在泉……下为鹜溏”的季节、运气相关性而辨证论治。“先疾而后泄者治其本;先泄而后生他病者治其本, 必且调之, 乃治其他病”对症“止泄”。《内经》开创了四维辨治之宗旨, 四维辨治思想需要继承与弘扬。
辨病论治研究的是疾病学, 关注的是病机;审因论治研究的是病因学, 关注的是病邪;对症治疗研究的是症状学, 关注的是表现;辨证论治研究的是证候学, 关注的是人体、环境、气候、社会等。每一个疾病都有其独有的病机、病因、证候和症状, 无论我们发现或者没有发现, 完全发现或者部分发现, 它们都是客观存在的。病因、病机、证候、症状之间既有割不断的联系, 又有不同的内涵与区别, 既相对独立又相互关联, 既密不可分又不可取代, 是一个你中有我、我中有你难以确切区分的共同体, 四维辨治才能形成完整的诊疗体系[2,3,4]。突破多年形成的单一的“辨证论治”惯性思维, 全面地继承、弘扬与发展四维辨治思想, 才能拓宽一条立体的中医学术发展之路。全面继承与弘扬《内经》四维辨治思想, 确立中医诊疗思路与研究方向, 对引领中医理论创新、完善诊疗规范、提高诊疗水平具有重要意义。
参考文献
[1]程士德, 孟景春.内经讲义.上海:上海科学技术出版社, 1984:13
[2]马冠军.由《内经》腹泻病辨治谈中医四维论治体系的构建.北京中医药, 2017, 36 (9) :818-819
[3]马冠军.卸下“辨证论治”的负担.中华中医药杂志, 2016, 31 (1) :55-57
[4]马冠军.试论中医学的辨治模式.中医临床研究, 2017, 9 (5) :18-19
[5]黄帝内经素问.田代华, 整理.北京:人民卫生出版社, 2005:5
[6]马冠军.关于辨病论治的认识.中医杂志, 2014, 55 (7) :626-627
[7]灵枢经.田代华, 刘更生, 整理.北京:人民卫生出版社, 2005:5
[8]马冠军.关于审因论治的认识.中国中医基础医学杂志, 2015, 21 (6) :637-641
[9]马冠军.关于对症治疗的认识.上海中医药杂志, 2014, 48 (10) :72-73
[10]方药中, 许家松.论《伤寒论》中的辨病辨证及其相互关系问题.中医杂志, 1986, 27 (5) :53-55
来源：中华中医药杂志 作者：马冠军
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