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国医大师熊继柏论临证思路
熊继柏教授（以下尊称“熊老”）十三岁习医，十六岁行医，从事中医临床六十余年，通晓中医经典，谙熟方药，临证善于辨证施治，因证选方，因方用药，是国内外著名的中医专家。善治各种内科杂病，妇科、儿科病证，以及各种疑难杂证。其所论述的临证思路对于正确的临证具有重要的指导价值，兹整理如下。
四诊合参收集症状
熊老指出中医诊断的原理即《黄帝内经》所言：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。通过四诊收集掌握五脏外应于表的症状、体征，如脉象、舌苔、气味、声音、神色等各种临床资料，然后去粗取精，去伪存真进行综合分析，来判别内部五脏六腑的病变，即“司外揣内，以表知里”。因此，临证的第一步即是通过四诊收集症状和体征等临床资料，为进一步辨清病位、病性做好基础[1]。
分出主症和兼症
熊老指出临床上患者所叙述的症状十分繁杂，会不分主次地叙述自己各种不舒服的症状以及西医诊断的疾病，所以，临证上收集症状之后，一定要分清主症与兼症。辨别主症与兼症的方法主要通过富有技巧性的问诊。如果问诊技巧性不高或是缺乏经验，问诊就会脱离主题，导致患者的陈诉啰嗦，所以，问诊必须有目的地问。比如患者一来，首先问患者哪里不舒服，一般情况下患者首先回答的一定是主症，即患者来就诊最想解决的问题；若是患者思维不清，讲很多个病症，需要再问一句哪里最不舒服，以确定主症。抓住主症之后，再去看西医的检查报告以及病史等以供参考，同时围绕主症找寻兼症，理清主症和兼症之间的关系，兼症对于判断疾病本质是起着至关重要的作用。如患者的主症是腿疼，围绕腿疼需要弄清楚的兼症有腿疼的具体部位、发作的具体时间、持续时间以及疼的地方是冷还是热、是肿还是萎缩，通过掌握这些兼症，就有利于准确辨别病性的寒热虚实[2]。
辨病
熊老指出辨证之前首先辨病可以缩小辨证的范围提高辨证的效率和准确性。因此临证中首先要辨病，辨病的关键在于准确把握病的主症。如，临床上患者主要症状是大便稀溏，首先要辨别该症状是属于泄泻还是痢疾，泄泻与痢疾属于相似病证，均有大便次数增多，粪质稀薄的症状，而二者的所对应的证型和选方却不同。泄泻的主症只有大便次数增多，粪便稀溏；而痢疾的主症除了有大便次数增多，粪便稀溏之外，还有下利赤白或脓血、腹痛、里急后重的主症，如此便可以将二者分辨。其次，辨病要抓独特的症状，如黄疸的主症是三黄：身黄、尿黄、目黄，但更重要的是目黄，因为如果没有目黄，只有小便黄或是身黄，都不一定是黄疸，唯独目黄的出现对于辨别黄疸起关键的作用[3]。
辨证型
1.辨常见病的证型
熊老指出辨常见病的证型一定要基于病的基本证型框架去辨，如此才能要做到有章可循。首先抓主症，然后在病的证型范围去辨，如此辨证才更有把握，更准确。辨证的关键在于辨明病位和病性。围绕主症找兼症，理清主症和兼症之间的关系，通过兼症来判断疾病的本质，辨明其证型。如患者就诊的时候讲述3个病：头痛，吃辣椒拉肚子，偶尔腿抽筋，再通过问诊确定患者头痛患病的时间是否已经很长且现在已经加重，若是，便定头痛为主症，首先解决头痛。因拉肚子通过注意饮食便可以缓解，腿抽筋亦非主要。其次，围绕主症找兼症，在头痛的辨证框架内进行辨证。头痛分为外感内伤，外感头痛有风寒证、风热证、风湿证，内伤头痛包括气虚、血虚、肾虚、肝阳上亢、肝火上逆、瘀血、痰浊证，还有雷头风、偏头风等，其主症都是头痛，但各种证型的兼症不同，故掌握兼症是辨明证型的关键[2]。首先根据病势的缓急和发病时间长短辨明外感头痛还是内伤，一般外感头痛，发病时间短，发病较急，痛势较剧。内伤头痛，一般发病时间较长，起病缓慢，痛势较缓。其次，根据兼症辨证型。兼有恶风畏寒，口不渴，苔薄白，脉多浮紧的风寒表证的症状，属于风寒头痛，方用川芎茶调散加减；兼有发热恶风，口渴欲饮，面红目赤，便秘溲黄，舌红苔黄，脉浮数的症状，属于风热头痛，方用芎芷石膏汤或清上蠲痛汤加减；兼有肢体困重，胸闷纳呆，苔白腻，脉细缓或浮缓的症状，属于风湿头痛方用，方用羌活胜湿汤加减；兼有遇劳则甚，伴有精神疲倦，气短，面色少华，自汗，舌淡红，苔薄白，脉细而弱，属于气虚头痛，方用顺气和中汤加减；若气虚兼有目胀、颈胀、耳鸣等症，则改用益气聪明汤加减。兼有腰膝酸软、夜尿偏多，少寐健忘，舌淡红，苔薄白或苔少，脉沉细无力，属于肾虚头痛，方用杞菊地黄汤或大补元煎加减；兼有胸闷、泛恶，甚或恶心呕吐，舌苔白腻，脉滑，属于风痰头痛，方用选奇汤合温胆汤加减；兼心烦易怒，口干口苦，胁痛，面色潮红，夜眠不宁，舌红苔薄黄，脉弦，属于肝阳头痛，主方选用天麻钩藤饮加减等[4]。
2.辨疑难病的证型
熊老指出《中医内科学》所讲内容主要是纲领性的知识，主要用来治疗常见病，而临床上患者的情况多会超乎纲领，尤其是疑难病。疑难病一般没有既定的证型框架可供参考，辨治疑难病需要有扎实的理论功底，对经典理论如《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》等非常熟悉，并且要有敏捷的思维以及丰富的临床经验。《黄帝内经》强调临证要“审察病机”“谨守病机”，张景岳注释“机者，要也，变也，病变所由出也”。审察病机，就是审察疾病的关键、疾病的变化、疾病的缘由和病变的去向。临床上辨疑难杂症证型的关键在于抓病机，辨清病位与病性。病位即是五脏、六腑、十二经脉以及卫分、气分、营分、血分与上焦、中焦、下焦所在部位。病变性质即是风、寒、暑、湿、燥、火、表、里、寒、热、虚、实以及痰饮、瘀血等病邪。其次，要针对主症，不论患者的症状如何复杂，治疗都必须针对主症。主症解决了，其他症状往往会迎刃而解。故临床辨疑难病的证型关键在于抓住疑难病的主症和特点，运用经典理论去辨明病位和病性这两点[1]。
基于三因制宜的原则，因证选方
熊老指出中医治病是在整体观念思想指导下进行辨证论治，辨证之后要基于三因制宜的原则，因证选方。《素问·阴阳应象大论》曰：“故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”。《素问·著至教论》要求医者“上知天文，下知地理，中知人事”，均强调在医疗实践中，必须因时、因地、因人制宜，只有在辨证施治的过程中全面考虑气候、地域以及患者的体质，才能确保临床有可靠的效果。如，在春天治疗感冒时，因为春天是厥阴风木主令，是少阳初生之气，阳气升发的季节，是肝胆之气主司的节气。无论患者是风热证还是风寒证即使没有柴胡汤的主症，均可使用柴胡。如春天治风热感冒可用银翘散加柴胡，或是银翘散合小柴胡汤。夏季是暑湿季节，可以加滑石以增加利湿解暑的作用。秋天，燥气所主，可以加点荆芥或苏叶以增加桑杏汤、桑菊饮解表的作用。冬天为寒气所主，冬天的感冒，即使是风热感冒，也要加一点辛温的药，如羌活、防风，以借助其发散作用。又如根据不同的地域环境特点，南方气候温暖潮湿，人们所患痹症多以湿热痹为主，用加味二妙散、宣痹汤等治疗。而西北地区气候寒冷，人们所患痹症以寒湿痹为主，多用甘草附子汤、桂枝芍药知母汤等治疗。再如根据患者的年龄、性别、体质等不同特点治疗风寒感冒的时候，体质较为壮实的患者宜用荆防败毒散，若是老年人，或是比较虚弱的人，宜用人参败毒散，而小儿宜用杏苏饮。与成年人相比，小儿感冒多易夹食，所以如果小孩腹胀，呕吐，无论何种证型的感冒都要加上消导药，如山楂、神曲、麦芽、莱菔子等[5]。
随症加减
熊老指出辨证论治定出主方之后需要根据临证的具体情况有针对性的随症加减。随症加减必须建立在彻底掌握古人方剂的基础上，要知道方剂的整体作用、方中每一味药的具体作用以及为何如此配伍组合。既有灵活性又有原则性，原则性就是因证选方、因方遣药；灵活性就是根据辨证，根据患者的情况，综合各方面的因素，如气候因素、地理因素、人的体质因素、患者的症状复杂的因素，因此而有所加减。一定是在原则之下的加减，所用的主方是绝对不变的，这样处方才具有章法[2]。如在治疗胃阴不足型的呕吐时，主方选用益胃汤去生地黄加枇杷叶、竹茹。益胃汤主要用于治疗胃阴虚，此处用于止呕时须要去掉滋腻的生地黄，加上止呕的竹茹、枇杷叶才能止呕更有效[6]；慢性肝病患者，若湿热并重，以热为主，用甘露消毒丹。无咽痛可去射干，湿不重且不呕者，改白蔻仁为薏苡仁；湿热壅盛型水肿，主方是疏凿饮子。其中商陆是有毒的，一般用丑牛代替[7]。用清胃汤治疗胃火燔炽的吐血应该去掉升麻，要忌升提，加大黄，“诸逆冲上，皆属于火”，“阳明之气，下降为顺”故治疗上部出血要降气、降火，故加大黄[8]。
小结
总而言之，熊老所论述临证思路主要包括四诊合参收集症状、分出主症和兼症、辨病、辨证型、基于三因制宜的原则，因证立法，随法谴方、随症加减6个步骤，其所论内容极其具有启发性，对于塑造正确的中医临证思路具有重要而深刻的意义。
参考文献
[1] 熊继柏, 著述.从经典到临床熊继柏《内经》与临证治验十三讲.北京:人民卫生出版社, 2012
[2] 熊继柏, 著述.一名真正的名中医熊继柏中医真谛访谈录.北京:中国中医药出版社, 2013
[3]周兴, 刘朝圣, 李点, 等.熊继柏教授辨治黄疸经验.中华中医药杂志, 2014, 29 (8) :2538-2540
[4]姚欣艳, 李点, 刘朝圣, 等.熊继柏教授辨治头痛经验.中华中医药杂志, 2015, 30 (7) :2419-2421
[5]龙玲, 李点, 姚欣艳, 等.熊继柏教授辨治感冒经验.中华中医药杂志, 2014, 29 (7) :2253-2255
[6]姚欣艳, 刘朝圣, 聂娅, 等.熊继柏教授辨治呕吐经验.中华中医药杂志, 2014, 29 (10) :3160-3162
[7]聂娅, 邹晓玲, 李点, 等.熊继柏教授辨治水肿病经验.中华中医药杂志, 2014, 29 (12) :3868-3870
[8]李点, 周兴, 聂娅, 等.熊继柏教授辨治血证经验.中华中医药杂志, 2014, 29 (11) :3472-3475
来源：中华中医药杂志 作者：刘扬 何清湖 易法银 张学正 张洁
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