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张仲景专设“水气病”讨论有关水肿的诊治，多年来我们运用张仲景“水气病”方证指导临床，取得了较好的临床效果[1]。从现代医学看，“水气病”大致相当于肾脏疾病，如急、慢性肾炎，肾病综合征等，无论从病因病机及其临床特点均非常相似。张仲景将“水气病”分风水、皮水、正水、石水，也与急、慢性肾炎，肾病综合征等疾病的临床表现和病程进展相当。笔者运用“水气病”理论，并以其特异性方证为基础，将治疗“水气病”的经方分为麻黄类方、防己黄芪类方、桂枝茯苓类方、附子类方4种，以此为主治疗慢性肾炎和肾病综合征，取得了较好的临床疗效。
麻黄类方
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“水气病”篇中，麻黄类方有越婢汤、甘草麻黄汤、越婢加术汤和麻黄附子汤，当代有医家运用麻黄连翘赤小豆汤和麻杏苡甘汤治疗肾炎，并取得较好效果[2,3,4]。麻黄连翘赤小豆汤和麻杏苡甘汤虽非出自“水气病”篇，但其方证与“水气病”风水吻合，故能获效。麻黄类方主要有6首，但每首方剂在临床使用其侧重点各有不同，如越婢汤主证为风水有表证，重在宣肺利水；越婢汤加术汤主证为里水有面黄、脉沉者。可用于脾气素虚，复感外风，风水相搏，发为水肿者。麻黄附子汤主证里水有畏寒、脉沉者，此乃阳气素虚，复感外风，风水相搏，发为水肿者。麻黄连翘赤小豆汤常用于风水伴有皮肤结肿、痤疮、皮疹等风热毒者，重在宣肺利水、清热解毒。麻杏苡甘汤主证风水伴有关节不适疼痛、或皮疹等风湿证者。麻黄类方在临床运用时，通常与五皮饮等方剂合用。
验案1：患者某，男，20岁，2010年4月10日初诊。主诉：浮肿、尿少半月余，面部痤疮多年。患者2009年10月感冒后出现浮肿，蛋白尿，PRO（+++），ALB22g/L, 24h UTP 5.8g。诊断为肾病综合征，肾穿刺活检诊断为微小病变。主症见：全身浮肿，伴尿少（约500mL/d），咽痛，纳食尚可，大便调，舌质淡红，苔薄黄，脉浮。西医诊断：肾病综合征（微小病变）；中医诊断：风水（风水泛滥证）；治以麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮加减。处方：生麻黄10g，连翘20g，赤小豆30g，生甘草10g，陈皮10g，大腹皮30g，桑白皮30g，茯苓30g，冬瓜皮30g，生姜15g，金银花30g，车前子30g，益母草30g。14剂，水煎服，日1剂。配合黄芪鲤鱼汤，每周3次。未用任何西药。患者服中药后第2天尿量增加，第3天尿量约1 200mL，以后尿量均在2 000mL以上，1周后浮肿基本消退，面部痤疮明显减少。2周后尿蛋白转阴，面部痤疮基本消退。
验案2：患者某，男，64岁，2012年7月25日初诊。主诉：浮肿3月余。2012年5月患者劳累后出现双下肢水肿，尿常规：PRO（+++），RBC 140/μL;24h UTP3.2g;ALB 32.1g/L, Scr 70μmol/L, Tch 6.5mmol/L。6月行肾穿刺，诊断为Ⅱ期膜性肾病。既往周身湿疹病史3年余，曾多次就诊遍试中西药、内外药物无效。患者2012年7月23日复查ALB 27.4g/L, 24h UTP 4.0g，为寻求中医治疗来我科门诊。主症：乏力、双下肢重度浮肿，腰部及上肢多发湿疹，下肢多处皮疹破溃渗出，舌质红苔黄腻，脉细滑。西医诊断：肾病综合征（膜性肾病）；中医诊断：皮水（脾虚湿热证）；治以麻杏苡甘汤合防己黄芪汤加减口服。处方：生麻黄10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，生甘草10g，生黄芪30g，苍术12g，白术12g，茯苓30g，汉防己20g，苏叶30g，肉豆蔻6g，白花蛇舌草30g，白鲜皮10g，蝉衣10g，蜂房10g，白僵蚕10g，龙葵20g。30剂，水煎服，日1剂。结合中药方外用泡洗。上方加减治疗半年，至2013年2月患者尿蛋白明显减少，24h UTP降至1.1g。2014年10月尿蛋白转阴，白蛋白恢复正常，皮肤湿疹基本消失。
防己黄芪类方
《金匮要略》云：“风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”。以上原文分别论述了风水与皮水的证治，何为风水，何为皮水？《医宗金鉴》云：风水之病，外风内水也。脉浮恶风者风也，身重肿者水也。汗出表虚，故用防己黄芪汤，固表以散风水也。皮水之病，是水气相搏，在皮肤中，故四肢聂聂动也，以防己茯苓汤补卫通荣，去散皮水也[4]。笔者认为：单从药物的组成上，临床上二者实难鉴别，二者主要的差别在剂量上。防己黄芪汤为专治风水，防己和黄芪的量较小，用于水气病初期有气虚表证；防己茯苓汤专治皮水，防己和黄芪的剂量大约是防己黄芪汤的3倍，用于水气病较重，水肿明显者。
验案3：患者某，男，53岁，2012年10月20日初诊。主诉：双下肢水肿10个月，加重1个月。入院症见：身倦乏力，身重如裹，偶有汗出，怕风，咳嗽无痰，腰部酸胀，纳眠可，双下肢中度水肿，小便大量泡沫，大便调。舌淡红，苔略黄腻，脉浮滑。入院查：ALB25.4g/L, 24h UTP 4.8g。肾穿刺活检病理报告提示为Ⅰ期膜性肾病。西医诊断：肾病综合征（膜性肾病）；中医诊断：风水（肺肾气虚，水湿内停证）；方拟防己黄芪汤加减。处方：生黄芪30g，防己20g，白术15g，生甘草10g，茯苓20g，生薏苡仁30g，萆薢20g，苏叶15g，荷叶15g，蜂房10g，蝉衣10g，穿山龙30g，川断20g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。服3剂后双下肢浮肿明显减轻，自觉轻松感，全身乏力症状好转。继服2剂，复查24h UTP 1.25g，双下肢浮肿全消，汗出、咳嗽等症状亦消失。出院2个月后随访24h UTP降至0.5g。
尤在泾在《金匮要略心典》中提出“风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出。表尚未解而已虚，汗解之法，不可守矣，故不用麻黄出之皮毛之表，而用防己驱之肌肤之里……然非芪、术、甘草，焉能使卫阳复振，而驱湿下行哉”。患者平素易患感冒，肺气亏虚，卫外不固，故见汗出、咳嗽、舌淡、脉浮等症；肺主通调水道，主要靠肺气之温煦与推动，肺气不固则推动无力，水道失于疏理则至水湿内蕴，故觉身重如裹；水湿溢于四肢则见下肢浮肿。辨证其病机为肺气不固，水湿内蕴，治疗当益气祛风，健脾利水。正如尤在泾所言，防己驱肌肤之里，芪、术、草振复卫阳，驱湿下行。再加茯苓健脾利水，故能使药到病除。
五苓散是通阳利水的代表方剂，《伤寒论》曰：“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。《金匮要略》曰：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”。五苓散主要功效为通阳化气，导水下行。所谓“通阳不在温，而在利小便”。现今运用五苓散治疗病症有几十种，其核心病机为气化不利，水湿内停，临床疗效十分显著。
验案4：患者某，男，73岁，2014年3月7日初诊。规律血液透析半年，每周透析3次。主症：乏力，纳呆，心下痞，口干不欲饮水，恶心呕吐，无浮肿，尿少200～300mL/d，舌质红少津，苔黏腻，脉沉弱。透析中常有低血压，透析通常难以坚持。Hb 82g/L, Na 133mmol/L, K 3.2mmol/L, ALB 32g/L, BUN17mmol/L, Scr 582μmol/L。西医诊断：慢性肾功能衰竭，尿毒症；中医诊断：心下痞（阳气不化，水浊内停证）；选方：五苓散6g，口服，日3次。同时予五苓散合小半夏汤加减：猪苓10g，茯苓15g，白术12g，桂枝10g，泽泻10g，姜半夏6g，黄连3g，生姜3片。7剂，水煎服，浓煎100mL，日1剂。3天后患者症状明显改善，心下痞缓解，无恶心呕吐，每日进3两主食，精神体力转佳。
附子类方
张仲景在“水气病”篇中列出的有关正水和石水的方证不多，如“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风……脉沉者宜麻黄附子汤”。又如“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。但参考其它篇章，仍有可供参考借鉴适用的方剂。如《伤寒论》316条“少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气、其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。此因少阴虚寒、气不化水，水湿停滞而为水病。《金匮要略》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。此方是在补阴的基础上加少量桂枝、附子，阴中求阳，取“少火生气”之义。真武汤与肾气丸虽均有温阳利水之功。真武汤和肾气丸均符合水气病的少阴证的方证。笔者认为正水和石水的基本病机为脾肾阳虚，气化不足，水液内停而为病，使用真武汤或肾气丸。若素体阳虚，感风寒之邪者，则应用麻黄附子汤为宜。肾病综合征（尤其是微小病变和膜性肾病）属少阴证者，使用附子类方可以取得较好的临床疗效。另外，糖尿病肾病亦有部分患者可见水气病少阴证。
验案5：患者某，女，52岁。2014年10月19日初诊。患者2014年5月出现双下肢浮肿并逐渐加重，6月3日查Scr 200μmol/L，当地予用激素治疗5个月无效，复查Scr升至380μmol/L。2014年10月21日在我科入院治疗。入院症见：双下肢重度浮肿伴腹水，腹部胀满，乏力，胸闷气短，怕冷，四末不温，纳少，小便800mL/d，大便2日未行。舌淡红，苔黄，脉沉细数。查：ALB20.4g/L, Scr 382μmol/L, 24h UTP 5.2g。西医诊断：肾病综合征，慢性肾功能不全；中医诊断：正水（脾肾阳虚，水湿内停证）。治以真武汤合防己黄芪汤加减：制附片12g，桂枝10g，白术20g，茯苓30g，赤芍30g，生姜10g，汉防己15g，黄芪20g，木香10g，槟榔皮15g，川牛膝10g，车前子30g，冬瓜皮30g，葶苈子15g，熟大黄6g。14剂，水煎服，日1剂。治疗期间予白蛋白2次扩容利尿后，未用利尿剂。经上述汤药加减治疗2个月，患者体质量由82kg减至60kg，双下肢轻度浮肿，精神体力较好，无腹胀，纳眠可。出院后2015年1月复查ALB 28.3g/L, Scr 156μmol/L, 24h UTP6.4g，无明显不适。改为桂附地黄汤合水陆二仙丹加减治疗。制附片12g，桂枝10g，生地黄、熟地黄各20g，山茱萸12g，白术12g，茯苓30g，赤芍30g，生黄芪30g，太子参12g，牡丹皮10g，川牛膝10g，车前子30g，芡实20g，金樱子20g。2015年5月Scr 102μmol/L, 24h UTP 0.7g。
张仲景水饮之治，发现水饮确有有形与无形之分，其病机关键在于水气交结，从肺脾肾三脏辨治[5]。笔者在长期的临床实践中体会到，现代医学的慢性肾炎、肾病综合征符合中医的“水气病”，将张仲景治疗水气病的经方概括为麻黄类方、防己黄芪类方、桂枝茯苓类、附子类，这4类方剂大致针对“水气病”的风水、皮水、正水、石水4种临床类型。麻黄类方、防己黄芪类方主要用于风水和皮水的治疗，桂枝茯苓类、附子类主要用于正水和石水的治疗。对于“水气病”方证，不应仅局限于《金匮要略》“水气病”篇的论述，而应参照张仲景在《伤寒论》以及后世医家治疗水液代谢障碍的相关方剂，这样可以补充《金匮要略》“水气病”临床方证的不足，完善“水气病”的辨治体系，提高临床疗效。
参考文献
[1]姜浩, 余仁欢, 禹田, 等.余仁欢运用仲景“水气病”理论治疗肾病经验.辽宁中医杂志, 2014, 31 (1) :36-38
[2]时振声.时氏中医肾脏病学.北京:中国医药科技出版, 1996:56-57
[3] 岳美中.岳美中医学文集.台北:启业书局, 1999:221
[4]徐汉江.治疗肾炎经验一二.江苏中医药, 1981, 16 (5) :16
[5]董艳, 姚魁武, 高嘉良, 等.试论《伤寒杂病论》中无形水饮的证治.中华中医药杂志, 2018, 33 (5) :1917-1920
来源：中华中医药杂志 作者：梁莹 郎睿 余仁欢
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