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初诊： 2013年04月03日 姓名:何某某 性别:女 年龄:40岁 地址:番禺区 主诉：发现尿检异常4年 现病史：2009年8月尿提示潜血1＋，蛋白1＋；完善肾穿提示IgA肾病，遂后在中山医院予肾炎康复片，金水宝，双密达莫，安博维治疗，已于2011年3月25日停用上述药物。目前尿蛋白-，尿潜血2＋,尿红细胞：1＋。 症见：目前仍有久坐后双足浮肿，咽喉不适，有痰，腰痛，上腹部灼热感，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。 辅助检查：2013-5-2:尿常规：尿潜血2+，尿红细胞1+。血脂：TC：6.6，LDL-C：4.37。激素：FSH：5.20 2013-5-29尿常规：尿潜血：2＋，尿红细胞：1＋。 西医诊断：IgA肾病（备注：） 中医诊断：尿浊（气阴两虚） 处理：热在上焦者，予以清热利咽解毒，热在中焦予以清热祛湿健脾和胃，热在下焦予以清热利湿；若波及营血出现肉眼血尿，又应以清营凉血为法。该患者有咽喉不适，需清热利咽化痰。应用昆仙祛风除湿和络固肾后，考虑对肾生殖之精的影响，尚需加用右归丸补肾生精。 西药处方： 昆仙胶囊［0.3g*30粒/盒］ 1粒/tid/14天/po 2盒 右归丸［45g/瓶（每10粒重1.8g］ 9g/tid/14天/po 9瓶 中药处方： 太子参20g 杜仲(盐杜仲)25g 菟丝子（盐菟丝子）15g 女贞子（盐女贞子）15g 山药(淮山)20g 芡实（茨实）20g 小蓟25g 白茅根25g 炙甘草10g 方中太子参、怀山、芡实益气健脾固精，杜仲、菟丝子、女贞子、续断固肾摄精，香附、藿香理气健脾，玄参清热利咽，白茅根、小蓟清热凉血止血。 二诊： 2013年04月17日 症见：乏力，浮肿减轻，腰痛，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。 中药处方： 黄芪(北芪)30g 杜仲(盐杜仲)25g 菟丝子（盐菟丝子）15g 女贞子（盐女贞子）15g 山药(淮山)30g 芡实（茨实）30g 白茅根25g 蒲公英20g 旱莲草(墨旱莲)15g 三诊： 2013年07月03日 症见：乏力改善，双足浮肿，腰痛，上腹部灼热感，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。 中药处方： 黄芪(北芪)30g 杜仲(盐杜仲)25g 菟丝子（盐菟丝子）15g 女贞子（盐女贞子）15g 芡实（茨实）30g 香附（醋/制香附）20g 续断(川断)20g 小蓟25g 白茅根25g 旱莲草(墨旱莲)15g 三七片(田七片)5g 有瓜石斛15g 四诊： 2013年07月24日 症见：乏力改善，双足浮肿改善，腰痛改善，上腹部灼热感，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。 处理：上腹部仍有灼热感，故祛阿胶等滋腻之品，加藿香、海螵蛸理气祛湿和胃。 中药处方： 黄芪(北芪)30g 杜仲(盐杜仲)25g 菟丝子（盐菟丝子）15g 女贞子（盐女贞子）15g 芡实（茨实）30g 香附（醋/制香附）20g |
