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基于《黄帝内经》时脏相关理论的脏腑发病规律探讨
《黄帝内经》(以下简称《内经》)中时脏相关理论是基于天人相应的思想和五行生克、五行主时的象数学理论,将人体生理功能与自然发展的时间顺序相结合,从时间的角度来认识人体的生理、病理以及疾病的预后、转归,其理论可以辨析预测脏腑疾病发生发展规律、指导临床用药之法,这种观点体现了中医理论体系的“天人合一”“五脏一体”的重要学术特点,具有原创思维理论意义,值得深入探讨与研究。《内经》时脏相关理论源于《素问·藏气法时论》篇,可以说“藏气法时”是《内经》时脏相关理论的核心与基石,在“藏气法时”理论之上,《内经》又提出:人体营卫之气运行的日节律、人体气血流注经脉的月节律、四时五脏阴阳发病的年节律以及五运六气的超年节律等周期性节律相关理论,其理论形成方法为中医学以“象”测“藏”的取象比类的思维方法,这种理论在《内经》中已臻完备,故后世多径沿袭之而鲜有增改。本文着重讨论的是“藏气法时”理论中时令与脏腑的关系,即取时令季节之象,探讨人体内在五脏的生理病理变化规律。
《内经》“藏气法时”的理论渊薮
《素问·藏气法时论》中提出:“合人形以法四时五行而治”是《内经》“藏气法时”理论成立的基石,将人体与四时的五行相合,从而提出相应的治则治法。人体五脏的五行属性与四时的五行属性相应理论构成了这一理论的基础。溯古追源,五脏与四时相配的理论起于先秦。先秦文献中《礼记》最早论述了五脏与四时的联系,《礼记·月令第六》中有:“孟春之月……祭先脾。孟夏之月……祭先肺。中央土……祭先心。孟秋之月……祭先肝。孟冬之月……祭先肾”[1]。这一论述,虽然描述的是祭祀所用的动物内脏与四时之间的联系,但春应脾、夏应肺、秋应肝、冬应肾的时脏理论开始初步萌芽。到了汉代,这一理论也有所发展。如汉代《淮南子·时则训》有记载:“孟春之月……盛德在木……祭先脾。孟夏之月……盛德在火……祭先肺。季夏之月……盛德在土……祭先心。孟秋之月……盛德在金……祭先肝。孟冬之月……盛德在水……祭先肾”[2]。与《礼记·月令》相比,其内容有了明显的扩展,在四时的基础上加入了“盛德在木、盛德在火、盛德在土、盛德在金、盛德在水”的五行相应配属。虽然其理论体系为“春-木-脾、夏-火-肺、季夏-土-心、秋-金-肝、冬-水-肾”与《内经》藏气法时理论并不一致,但可以看出,汉代以五行理论为基石的时脏理论开始形成,但并未完善为《内经》的中医时脏理论体系。
《内经》中的“春-木-肝、夏-火-心、季夏-土-脾、秋-金-肺、冬-水-肾”又是如何而来的呢?《素问·阴阳应象大论》中的论述,明确指出了“四方生五行、五行生五味、五味生五脏”这一顺序,说明《内经》中的五脏与五行相配是基于五味与五脏相配规律的,这也符合《内经》“味归形”“形不足者补之以味”的论述[3]。鉴于先秦文献中《礼记》与《淮南子》中四时五味理论与《内经》一致,但无《内经》中“木肝、火心、土脾、金肺、水肾”五行系统理论出现,由此推论,《内经》的藏气法时的时脏相关理论,并非由四时配五行、五脏配五行理论的逻辑推理产生,而是以汉以前祭祀文化中的时脏理论为基础,与《内经》五味化五脏理论相结合产生的,乃是《内经》的原创理论。
《内经》“藏气法时”理论的概念与研究
1.“藏气法时”理论的核心概念
“藏气法时”理论是《黄帝内经》藏象理论体系的重要学术观点,它的核心思想是在五行学说的基础上,将人体五脏视作木火土金水五行之气,从而与四时木火土金水之气相应,进而探讨人体五脏生理功能、病理变化顺应自然界时令季节的变化规律,其理论基础是依据五行生克制化的逻辑关系,衍生出五脏之病在四时之中的发展变化、预后转归等理论。《内经》原创了五行五脏系统,足以用五行生克制化来解释五脏间的生理病理关系,又为何衍生出特有的脏气法时理论体系呢?其最主要的原因是时间具有流动性,而人体生命与疾病不是一成不变的,而是随着时间的前进不断发生发展的。四时即一年四季,其所体现的是自然界中一年中阴阳消长规律,这是自然界普遍存在并不可抗拒的规律[4]。如果没有藏气法时为基础的时脏相关理论,五脏只能类取五行之象,从而推导出各自的五行属性,缺乏五脏之间产生相互生克的动力源泉,只有五脏之气随四时盛衰,才能产生盛者胜其所胜,衰者为其不胜所克的亢害承制运动[5]。五脏与四时相应可以推出五脏各自的阴阳消长属性,这就使五脏可以同时运用阴阳、五行两种理论体系进行逻辑推理取象比类,如少阳、太阳、少阴、太阴等阴阳之象也可以与五脏相配[6],大大扩展了《内经》的藏象理论体系的思维逻辑。
2.“藏气法时”理论的研究与进展
“藏气法时”理论之所以作为中医学独特理论体系的重要支点,关键在于发现“时相”推测“藏”,形成“藏象”,探讨中医学从时令变化角度来认识分析人体脏腑生理功能变化、疾病发生发展规律的科学性和可行性,这是目前脏腑实质研究的新思路、新方法。2017年诺贝尔生理学或医学奖的获得者提出的以每日昼夜24h为周期,人体生物钟在日月运行引起的环境信号周期性保持同步的规律[7],正与笔者开篇提到的“藏气法时”的学术思想相一致。南宋时期,金人何若愚便提出了“子午流注”学说,对人体脏腑经脉气血衰旺的十二时辰活动节律进行了系统的归纳[8]。更早在秦汉时期,《内经》中对于人体生理、病理周期性节律就有较大量系统的归纳描述[9],在疾病变化的时间预测上、择时施治、择时用药上积累了宝贵的经验。由此可见,在二千多年前,中医学就已经发现人体生命活动中存在各种生理节律,这为中医时间医学提供了坚实的理论基础与实践依据。
在此基础上,通过查阅近十年的“中医时间医学”相关文献,发现目前中医时间医学文献研究主要集中在临床试验研究、药理学研究方面,大多停留在对已有文献的具体应用论证,在资料的整理和收集上不可避免的存在分散、重复的现象,尚未建立完整的中医时间医学理论体系,对周期性变化的病证阐述、对病证应时轻重认识以及对施治择时见解的深入挖掘较少,如果能进一步对时脏相关理论进行筛选考辨,寻根溯源,有可能发现中医时间医学研究新的切入点。
以“藏气法时”理论辨析脏腑疾病发生、发展、转归、预后规律
五脏之气在年周期中各主一时令,应时而旺。旺于某一时令的脏气,即主时之脏[10]。五脏主时不仅具有重要的生理意义,而且与相应时令脏腑疾病的发生、发展、变化、转归均有着密切关系。其对脏腑疾病发生规律主要表现在以下两个方面。
1.四时之中不同时令的疾病,首先影响主时之脏
《素问·咳论》曰:“乘秋则肺先受邪,乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之”。该篇为咳嗽专论,其病变主要在肺,但其他脏腑的病变也能影响到肺进而咳嗽,所以“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”[11]。隋代杨上善提出五脏主时各有不同,各脏腑在正当时令易受病,所表现出的症状不同,这就是“藏气法时”理论的发病观;《素问·风论》曰:“以春甲乙伤于风者为肝风,以夏丙丁伤于风者为心风,以季夏戊己伤于邪者为脾风,以秋庚辛中于邪者为肺风,以冬壬癸中于邪者为肾风”。明代张介宾注同样指出不同时令受邪首先影响主时之脏。在不同的时令中,邪气首犯主时之脏,脏腑虚损而主时之脏受病。因此,不同时令受邪与主时之脏关系密切,疾病的发生与五脏主时生理节律相应,并具有“四时五脏”相对应的脏腑发病规律[12]。
由此提出,根据《内经》“藏气法时”理论中“四时五脏阴阳”相关病理节律,在临床上准确把握发病时令特点,就可以利用“时、脏”相应规律,进而判断疾病病位[13]。南宋陈无择在《三因极一病证方论》中对于四时瘟疫病的辨析,就应用了四时五脏的发病节律。其云:“夫疫病者,四时皆有不正之气,春夏有寒清时,秋冬亦有暄热时,一方之内,长幼患状,率皆相类者,谓之天行是也”[14]。人体外感邪气,根据时令不同辨析病变所在脏腑,因时脏关系不同命名不同瘟病。
五脏之气与时令相通,时令的正常之气可以起到扶助作用,主时之脏便能应时而旺;若遇时令不正之气,主时之脏当旺而不能旺,因而容易最先发病。隋代巢元方在《诸病源候论·咳嗽病诸候》曰:“又有季夏脾王之时,而脾气虚不能王,有寒气伤之而咳嗽,谓之脾咳”[15]。又有《续名医类案》中叶天士治疗春温病云:“春温一症,由冬令收藏未固。昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木内应肝胆也”[16]。以上论述均反映出古代医家对四时发病规律与五脏主时节律的认识。
2. 脏腑病变在四时中的缓剧变化,取决于所病之脏气与时令之间的五行生克关系
五脏与五时相应,具有五行生克制化关系,这种关系对疾病的发展、变化趋势产生影响,表现为主时之脏可以扶助其相生的脏气,抑制其所克的脏气。这也就是《灵枢·顺气一日分为四时》中提到的:“脏独主其病者,是必以脏气之所不胜时者甚,以其所胜时者起也”。如春季为肝主时令,木旺可其相生的脏气顺畅调达,肾气和心气都得到佐助;抑制其所克脏气,致脾胃之气不能畅达[17]。以此类推,时脏的生克制化关系可导致脏腑疾病的发展变化。
主时之脏与时令之间的五行生克关系亦可导致脏腑疾病的病程变化、转归。《素问·藏气法时论》中论述了人体五脏之气的发病变化与预后均与四时五行生克关系联系密切,更是提到了五脏病“愈”“甚”“持”“起”的时间、禁忌以及治则治法。以肝脏为例,病在肝脏,在夏天即可痊愈;若夏天不愈,秋天病情就会加重;到秋天未卒,在冬天病情就会趋于稳定;直到明年春天才会好转。由此,可以推出五脏病的“愈”“甚”“持”“起”的时令规律,即“愈”为子脏主令之时,“甚”为克我之脏主令之时,“持”为母脏主令之时,“起”为本脏主令之时(见表1)。后世医家也有根据这一规律来判断疾病预后。《证治准绳·幼科》中记载元代小儿医家曾世荣在治疗脾虚水肿的时候,从五脏四时的五行生克节律来判断该病预后,其云:“此病夏与秋冬治之颇易,惟春不然。盖春令肝木旺而脾土受克,脾受制则水湿难行,所以难疗”[18]。
 表1 五脏病愈、甚、持、起时令表
结语
《内经》中“藏气法时”理论对疾病的发生、发展、转归、预后均有明确的理论阐述,其在临证中的运用,主要是以时脏相关理论为基础的,源于人体五脏的五行属性与四时的五行属性相应的“天人相应”的学术思想,运用脏气与时令之间的五行生克关系解释五脏病的发病规律,即四时之中不同时令的疾病,首先影响主时之脏,其在四时中的缓剧变化,取决于所病之脏气与时令之间的五行生克关系。“藏气法时”理论构建了中医时间医学中脏气与时令相关的理论关系框架,如何深入了解并合理的将其与现代医学相结合,古为今鉴、今为古证,方是现代中医学者研究方向。
来源：中华中医药杂志 作者：段阿里 鞠宝兆 王宏利 孟晓媛 陈智慧
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