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李斌治疗寻常型银屑病血瘀证经验
李斌教从事中医外科临床工作30余载，融合顾氏（唐汉钧）、夏氏（孙世道）两大家之学术经验，对银屑病的诊治具有丰富的经验与较好的疗效，研究显示，李斌教授用芩珠凉血合剂治疗寻常型银屑病的总有效率达83.3%[1]。李斌教授根据“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也”的中医理论，认为“血热阳浮”为银屑病的基本病机，治疗上善用“凉血潜阳”法，但临床上静止期银屑病患者皮损常迁延不愈或反复发作，主要表现为斑块肥厚，色质暗红，鳞屑厚积，基底浸润严重，经久不退，或现肌肤甲错伴干燥鳞屑，舌紫暗或有瘀点，脉涩或细缓等征象，严重影响患者的生活质量。李斌教授提出血瘀贯穿银屑病静止期始终，是病理转化（发病、转归和预后）的主轴，因此在凉血潜阳的同时，亦重视“行气活血、化瘀通络”诸法的运用。
前期已有文献就李斌教授治疗银屑病血热证的相关经验进行报道[2,3,4,5]，并在临床实践中得到了验证[6,7]，本文就李斌教授治疗寻常型银屑病血瘀证的经验介绍如下，以飨同道，以期提高中医药辨治寻常型银屑病的疗效。
病因病机认识
银屑病血瘀证多由初起的血热证转化而来，热毒煎熬阴血日久，气血瘀结形成血瘀；而瘀血形成之后，多阻于络脉，又可为血瘀之成因，恶性循环[8]。《金匮要略》云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，为有瘀血”。瘀血若沉着在皮肤局部，角质层无法保持营养，则多见鳞屑纷落、干燥枯涩等现象，李斌教授据此进一步总结辨别银屑病血瘀证的两大指征是口干黏腻、鳞屑纷落，治疗上以活血化瘀与凉血潜阳并举，散已成之瘀血，消成瘀之病因。
叶天士云：“凡人脏腑之外，必有脉络拘绊，络中乃聚血之地”，血液运行于络脉中，络脉病变是形成血瘀的又一原因。络脉郁滞、络脉空虚以及络脉损伤均可引起络中血行不畅[9]。李斌教授认为，络病可使银屑病患者皮损日渐肥厚，而致血瘀证的发生，因此治疗上亦以活血化瘀为主，辅以通络散结，使络通则血行。
临证验方
李斌教授对寻常型银屑病血瘀证的治疗主张凉血活血与行气化瘀药物并举，能明显改善银屑病的皮损厚度，促进红斑和鳞屑的消退。临床上选用夏氏活血方为基础方加减，该方为上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院院内制剂，治疗寻常型银屑病血瘀证患者PASI评分改善率为76.64%[10,11]。其由黄芪、川牛膝和当归各15g，川芎、桃仁和炙甘草各10g，丹参、莪术和菝葜各30g组成。全方以丹参、桃仁为君，丹参性苦微寒、入心肝经，凉血活血，有清瘀热、消痈肿之功，为活血化瘀之要药；桃仁味苦而入心肝血分，善泄血滞，二者相和，活血祛瘀，凉血消痈。莪术化瘀消肿止痛，以助君药祛瘀消癥之功，且辛散苦泄温通，既能破血逐瘀，又能行气止痛；川芎辛温，为血中气药，气行则血行；黄芪补中益气，活血生血，与莪术、川芎相须，气血行则瘀血消，共为臣药。菝葜清热凉血解毒，毒热消退则阴血不滞；当归益阴养血，清热活血；川牛膝逐瘀通经，引瘀血下行，是为佐药。甘草调和药性，又有清热解毒之功，且本方药性较峻，故以炙甘草少许和胃护中，是为佐使之药。诸药相和，共奏凉血活血、行气化瘀之功。
现代药理研究亦发现，桃仁、川芎、丹参等活血化瘀药物能扩张血管，增加组织血流量，抗凝及抑制血栓形成，能降低血黏度，改善微循环及血液流变学[12]，从而促进皮损消退，达到治疗银屑病的目的，这也与李斌教授治疗寻常型银屑病血瘀证的原则相吻合。
重用通络之品，注重代谢紊乱
“久病入络”“络以通为用”，李斌教授在行气活血化瘀的同时亦根据络病致瘀之因辅以治络之法，临床多喜用忍冬藤、大血藤、鸡血藤等既能活血亦可通络之品。其中，忍冬藤味甘性寒，归肺、胃经，具有清热解毒、疏风通络之功，现代药理研究显示，其具有抗病毒、抗肿瘤、调节免疫等作用，通络散结之效明显；鸡血藤味甘性温，归肝、肾经，具有活血补血、活络止痛之功，《饮片新参》云：“去瘀血，生新血，流利经脉”，现代研究证明，鸡血藤具有免疫调节、降低血浆内皮素-1的作用[13]。大血藤味苦性平，归大肠、肝经，具有清热解毒、化瘀通络、祛风止痛之功，同时具有抗炎、抗肿瘤作用[14]。
叶天士认为：“初病气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根”，即，血瘀证病初尚可用草木药物进行治疗调理，久病瘀血阻滞，痼疾难解，必以虫类药物进行治疗，虫类药物为血肉有形之品，而又有动跃攻冲之性，体阴用阳，能深入髓络，攻剔痼结之痰瘀，旋转阳动之气，清除瘀血之结块[15]。故临床对于迁延不愈或皮损严重之患者，李斌教授常投以虫类通络药，如乌梢蛇、蝉蜕、蜈蚣等。
李斌教授团队发现，银屑病与高尿酸血症及心血管疾病发生显著相关[16]，其心血管疾病发生率比正常受试者高25%，银屑病已被定义为心肌梗死的独立危险因素，可见寻常型银屑病血瘀证的发生与代谢紊乱相关，因此，李斌教授在治疗时亦参考现代化检验指标，如尿酸高者投土茯苓。现代研究[17]表明，土茯苓对高尿酸血症模型小鼠肾功能有明显的保护作用，能明显抑制尿酸升高。对胆固醇（甘油三酯）偏高者，合生虎杖、决明子、山楂等，研究表明，虎杖、决明子含蒽醌类化合物，具有增加肠蠕动、利于肠液分泌、促进胆固醇排泄等作用[18]，黄酮及其苷类化合物是山楂中的主要化学成分，能明显降低TC、LDL-C水平，升高HDL-C水平[19]。
随证加减
对血热致瘀者，加用芩珠凉血方[4]或凉血清热饮[20]，凉血活血，清热解毒，防毒热之邪进一步煎熬阴血；因瘀致虚，以及瘀阻肌表，湿热蕴积者，合茵陈、当归、川芎等养血活血，法在通利；血涩不能荣养肌肤，风邪乘虚侵袭腠理者，加麻黄汤或桂枝汤解表驱邪，避免阳气郁遏；气滞血瘀痰凝肌肤者，治以柴胡、香附、陈皮、半夏疏肝解郁，化痰软坚；气虚致瘀者（动辄汗出），酌加黄芪、太子参、党参补气行血，使气旺则血行；阳虚寒凝致瘀者，加熟附片温阳散寒，鼓舞气血生长；瘀血内阻，津液不布而致口干口燥者，加葛根、石斛、五味子、乌梅等生津止渴；对皮损结节重者，投三棱、莪术、夏枯草破血逐瘀，软坚散结。
病案举隅
患者某，女，34岁，2018年3月11日初诊。主诉：周身红斑、鳞屑10年余，加重2周。现病史：患者10年前无明显诱因下躯干四肢发疹，至外院诊断为寻常型银屑病，予治疗（具体不详）后症状改善不明显，10年来曾在多家医院就诊，曾口服阿维A胶囊、中药，外用卡泊三醇软膏及窄谱紫外光照射治疗，皮疹反复，迁延不愈，冬重夏轻。2周前因出差劳累，病情加重。TC:6.72mmol/L,TG:1.82mmol/L。刻下：肌肤甲错，口干，大便干，平素忧思多虑，胃纳可，夜寐欠佳。查体：头面、躯干、四肢大小不等红色斑片，上覆大量白色鳞屑，刮之有薄膜现象及点状出血，皮损肥厚，色暗红，以头皮和四肢伸侧为甚，舌偏暗，脉细。西医诊断：银屑病；中医诊断：白疕（血瘀证）；治法：凉血活血，化瘀通络，疏肝解郁。处方：黄芪15g，川牛膝15g，当归15g，生地黄15g，夏枯草15g，川芎10g，桃仁10g，炙甘草10g，丹参30g，莪术30g，菝葜15g，鸡血藤15g，大血藤30g，忍冬藤30g，麻黄9g，桂枝12g，郁金12g，合欢皮12g，乌梢蛇12g，蜈蚣3条，蝉蜕6g，全蝎3g，虎杖根15g，生山楂15g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。药渣煎水沐浴，面部外用卡泊三醇软膏，余皮疹外用三草油；嘱避免劳累，身心放松，加强锻炼。
二诊（2018年3月25日）：患者皮损变薄，颜色转淡，瘙痒减轻，夜寐渐安，舌暗红，脉细。效不更方，再拟前法，击鼓前进，续服14剂。
三诊（2018年4月8日）：患者皮损消退，仍留有少量红斑、鳞屑，皮肤干燥，夜寐可，舌红苔薄白，脉细。前方加乌梅、五味子各12g以养血滋阴润燥。14剂，煎服法同前。现电话随访，患者皮损消退大半，嘱其避免劳累，身心放松，加强锻炼。
按：本例为典型静止期寻常型银屑病。患者久病毒热之邪煎熬阴血，加之平素忧思多虑，肝气郁结，气滞则血不行，劳累气虚，血行无力，均可导致血瘀，进而皮损迁延不愈，冬季皮肤致密，腠理闭塞，故汗不出，玄府不通，邪无出路，则入冬加重。且其皮损肥厚、暗红，鳞屑厚积，口干，肌肤甲错，舌暗红，脉细，证属血瘀，首诊以活血化瘀为主，兼凉血、疏肝，以夏氏活血方合通络药为基础方，同时结合现代医学指标，考虑血瘀证合并代谢紊乱，加用虎杖、生山楂。加蜈蚣、乌梢蛇、全蝎搜剔络脉，松透病根，郁金、合欢皮疏肝解郁，调和气机，麻黄、桂枝开通玄府，发散毒邪。三诊皮肤干燥，皮损消退，证属血瘀血燥，投五味子、乌梅养血滋阴润燥。
小结
李斌教授认为血瘀贯穿银屑病静止期始终，是病理转化（发病、转归和预后）的主轴，治疗上以活血化瘀与凉血潜阳并举，并辅以通络散结，使络通则血行，临床上选用夏氏活血方为基础方，并重视银屑病血瘀证的发生与代谢紊乱相关及活血通络之品的运用（鸡血藤、忍冬藤等），随证加减，衷中参西，获得显著疗效。
来源：中华中医药杂志 作者：罗月 蒯仂 茹意 许逊哲 吴人杰 李欣 李斌
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