冠心病的三级预防

现代康复 2000年第4期第4卷 综述

作者：管革

单位：辽宁本溪本钢南地医院，辽宁本溪117000

　　1一级预防

　　冠心病的一级预防有两种互为补充的策略：(1)在人群中找出高危险因素个体，如有高血压、高血脂、糖尿病，长期吸烟和体重超重者及A型性格者，对上述危险因素积极控制。(2)针对社会整体人群进行预防，从儿童和青年时期采取有益健康的生活方式和行为。一级预防措施包括：积极控制高血压、高血脂、高血糖，增加体力活动，减轻体重，改善膳食结构，戒烟等。从人群中找出高危个体，往往是通过例行体检，门诊就诊时发现。高血压、高血脂和高血糖是冠心病的重要危险因素。冠心病病人60％～70％有高血压，高血压者患本病较血压正常者高4倍。收缩压(SBP)和舒张压(DBP)增高同等重要。凡已确诊为高血压的患者，血压应控制在正常范围。但对于降压的J曲线问题的不同观点认为，对已有心脑并发症者，血压不宜降的过低，舒张压以86～90mmHg为宜，收缩压约140mmHg。还应考虑年龄因素，据调查，轻度高血压患者中，年龄25～34岁者发生严重心血管事件的机率小于1％，而年龄65～74岁者发生率高达30％以上。因此对老年高血压患者的早期预防与治疗十分关键，所以降压药的选择应个体化。

　　血液胆固醇(CH)升高会加速冠状动脉粥样硬化的过程。心脏病发作的危险和CH水平确有渐次变化关系，成人血液总胆固醇(CHE)水平含量低于5mmol/L，发生心血管病的危险性较低；血液CH含量大于6.2mmol/L，心绞痛及心脏病发作的危险性显著增加。这里必须强调，做出判断时，还应结合其他危险因素进行全面综合考虑。

　　最近研究表明：无论血液CHE高或低，只要高密度脂蛋白－胆固醇(HDL－C)含量低，心血管病发生的危险性就升高。多数专家认为血中甘油三酯(TG)升高是CH或血液中其他脂质代谢障碍的一种标志，但对妇女而言，它是心血管病的独立危险因素。应根据血脂的具体情况有针对性地选择药物，同时避免长期应用可引起高TG血症的抗高血压药物。忌酒，并进行膳食控制。原则是禁止过多摄食，应按身高和体力活动水平摄入足够维持健康体重所需的食物量。

　　糖尿病及其并发症已成为严重危胁人民健康的世界性公共卫生问题，目前强调长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。糖尿病教育十分关键，要使患者认识到糖尿病是终身治疗，不能根治，这样才能取得患者配合。糖尿病病人的膳食控制主要是制定每日所需总热量，合理分配碳水化合物，蛋白质及脂肪比例，并忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。

　　2二级预防

　　二级预防系指对患冠心病者采取药物或非药物措施以预防病情复发或加重。如高血脂合并冠心病，首先应是治疗原发病，控制高血脂，即一级预防的措施，然后才是冠心病的治疗。冠心病的具体治疗原则是：改善冠状动脉的供血和减轻心肌耗氧，同时治疗动脉粥样硬化，包括：(1)发作时的治疗：①休息。②药物治疗：较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂，同时可考虑用镇静剂，一般可在家实施，首次发病可门诊实施。(2)缓解期的治疗，应宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素，调节饮食，特别是一次进食不宜过饱，禁烟酒。调整日常生活与工作量，减轻精神负担，保持适当体力活动。在初次发作(初发型)或发作加多、加重(恶化型)或卧位型、变异型、梗塞后心绞痛以及急性冠状动脉功能不全，疑为心梗前奏的病人，应予休息一段时间。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用，交替应用或联合应用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等作用持久的药物。

　　3三级预防

　　是指重病抢救，预防并发症发生和患者的死亡，其中包括康复治疗。冠心病的三级预防主要是指不稳定心绞痛的治疗和急性心肌梗塞治疗，因为稳定心绞痛(UAP)是稳定心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态，它包括除稳定性心绞痛以外的劳累性心绞痛和自发性心绞痛，其中恶化型心绞痛和自发性心绞痛又称为“梗塞前心绞痛”。由于UAP多由粥样硬化斑块破裂和/或粥样斑块出血以及附壁血栓所造成的。因此，除二级预防中谈到的强化治疗外，需采取抗凝、溶栓疗法。肝素及抗血小板制剂，如阿司匹林对抗血小板粘附和聚集，对UAP有肯定的疗效，有预防心肌梗塞或再梗塞的作用。

　　心血管病越来越为大众所熟知，预防心脏病学正迅速发展，从分子心血管病学的观点来看，许多心血管疾病都是由于一些基因结构和表达异常引起的。因此，基因治疗具有广泛的应用前景，它可以防治血栓形成和血管再狭窄，防治高血压，高脂血症和动脉粥样硬化。

收稿：2000－02－02