男性患者直肠癌术后性功能的变化

　　中华普通外科杂志2000年第15卷第7期

邓周录　崔霞　姚力　史一峰　贾振庚　潘瑞芹

　　 摘要　目的：研究男性直肠癌患者术后性功能障碍发生率、年龄、术式及肿瘤侵犯程度对术后性功能的影响。方法：通过调查表的方式调查了72例70岁以下男性直肠癌术后患者的性功能情况(阴茎勃起及射精)并进行回顾性分析。结果：术后性功能障碍总发生率为63.9%。手术时年龄59岁以下组和60岁以上组发生率分别为62.2%，66.7%。两组差异无显著性（χ²＝0.032, p＝0.859)。前切除术及Miles术后发生率分别为60.7%, 65.9% (χ²＝0.044, p＝0.833)。Dukes A,B,C期患者术后性功能障碍发生率分别为50%, 63%及68.8%(B期vs c期,χ²＝0.038, P＝0.845)，差异无显著性。结论：男性患者直肠癌术后性功能障碍发生率高。手术时患者年龄，术式及肿瘤侵犯程度对术后性功能障碍没有直接影响。

　　 关键词：直肠肿瘤 外科手术 性功能障碍

　　男性患者直肠癌术后性功能障碍已引起广泛重视。国外资料其发生率15%～100%^［1-6］。国内罕见报道。手术时患者年龄和术式被认为是影响术后性功能的两个重要因素。我们就此并发症进行了调查，将结果报告如下。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　自1985年1月至1997年12月底，我科共行直肠癌根治术460例。其中男性患者272例。我们将男性患者手术时年龄70岁以下，术中未发现远处转移者选出，发随访信152份，面谈及电话随访16例。随访内容为手术前后性功能情况(阴茎勃起及射精)。共收集有效问卷72份。72例患者平均年龄53.5岁(23～69岁)。其中30岁以下1例；30～39岁6例；40～49岁12例；50～59岁26例；60岁以上27例。随访最短术后半年，最长10年不同。其中半年至少于2年者16例；2年至少于5年者36例；5年至少于8年者16例；8年以上者4例。

　　二、分析方法

　　按年龄(60岁为界),术式(前切除术及Miles术)及Dukes分期分组进行比较分析。

　　三、统计学处理

　　χ²检验。

　　结果

　　一、72例患者术后性功能

　　所有患者术前均有正常性功能。术后性功能障碍总发生率63.9%(46/72)。完全障碍20.8%(15/72)；比术前减退30.6%(22/72)。有9例患者术后主要为阴茎勃起减退同时伴射精完全障碍。

　　二、手术时患者年龄与术后性功能

　　将患者资料以手术时年龄60岁为界分为两组，其性功能障碍发生情况：60岁以上组性功能障碍发生率66.7%，高于59岁以下组(62.2%)，但两组比较差异无显著性(χ²＝0.032,P=0.859)。

　　三、手术方式与术后性功能

　　将随访病例按前切除术与Miles术分组比较。28例前切除术中，低位前切除术(吻合口在腹膜外)22例，高位前切除术(吻合口在腹膜内)6例。前切除术与Miles术比较术后性功能障碍发生率无显著性差异(17/28 vs 29/44, χ²＝0.044,P=0.833)。

　　四、肿瘤分期与患者术后性功能

　　按Dukes分期分组比较，72例患者中Dukes A期(肿瘤局限于粘膜层,无淋巴结转移)2例，B期(肿瘤侵犯或穿透肌层，无淋巴结转移)54例，C期(有直肠周围淋巴结转移)16例。其术后性功能障碍发生率分别为50%,63%及68.8% (B级 vs C级, χ²＝0.038,P=0.845)。

　　讨论

　　国外文献报道男性直肠癌术后性功能障碍发生率15%～100%^［1-6］,差别较大。原因是不同作者调查时选取不同年龄组的对象，或选取某一种术式的术后病人，或病例数少。如Yeager等^［1］报道20例50岁以下直肠癌患者Miles术后阳萎发生率为15%，未将射精障碍患者计算在内。Goligher^［2］综合分析了81例手术时年龄小于60岁的直肠癌患者，术后阳萎发生率为33%。Santangelo等^［3］报道了25例手术时60岁以下患者，性功能障碍发生率56%，包括阳萎及射精障碍。Hojo等^［4］将直肠癌患者分为扩大根治术组及普通根治术组，术后性功能障碍发生率分别为76%及37.5%。Weinstein等^［5］报道12例患者Miles术后阳萎发生率为100%，手术时平均年龄70岁。我们随访的72例患者，手术时年龄23～69岁，平均53.5岁。包括前切除术和Miles术。既注意了术后阳萎的发生，又注意了性功能的另一个重要部分射精障碍的发生。我们统计术后性功能障碍总的发生率63.9%，比较客观地反映了这一并发症的发生情况。

　　男性性功能取决于完整的植物神经系统^［1,5,7］。支配盆腔生殖器官的交感神经纤维起于T₁₂～L₂，在腹膜后沿主动脉下降，于其分叉附近形成上腹下丛。在大约骶岬水平分成两干。入盆腔沿盆侧壁下行，称为下腹下神经。支配生殖器官的副交感神经，即勃起神经，起于S_2～4的内脏传入纤维,由相应骶孔发出，在两侧盆壁与下腹下神经形成盆丛，分支支配精囊，前列腺，阴茎海绵体和输精管。阴茎勃起由副交感神经控制，射精则由交感神经控制。直肠癌术后性功能障碍是术中损伤盆腔植物神经所致这一观点已被广泛认可^［1-5,7］,但损伤的机制和部位目前还未完全阐明。关于交感神经损伤部位和机制，两种最可能部位是：(1)直肠从骶骨分离期间骶前神经(又叫下腹下神经)在骶岬水平受损。(2)交感分支将要进入精囊之前^［2,3］。我们的随访资料支持这一观点：射精障碍在两种术式中有相同的发生率；6例高位前切除术患者3例术后阴茎尚能勃起(勃起减退)但射精完全不能，表明交感神经损伤位置较高。副交感神经损伤部位仍有争议。大多作者^［3-5］支持其损伤在前列腺周围丛及盆丛的神经纤维在痔中血管附近被损伤^［6］的观点。

　　年龄是影响术后性功能障碍发生率重要因素之一^［1］。手术时患者年龄越大，发生率越高。对此解释是随年龄增长性功能逐渐减退，手术创伤对老年患者心理生理机能影响较大之缘故。我们资料显示60岁以上组术后性功能障碍发生率66.7%，高于59岁以下组之发生率(62.2%)，但两组差异无显著性。分界年龄的不同(Yerger等^［1］以50岁为界)可能是我们不能得出上述结论的部分原因。

　　关于术式对术后性功能障碍发生率的影响，Santangelo等^［3］报道Miles术后发生率(6/9)高于前切除术后(8/16)。对此解释是Miles术时前列腺周围丛更易受损伤。这与我们的调查一致。我们资料两种术式组患者年龄相同，Miles术组性功能障碍发生率65.9%，高于前切除术组发生率(60.7%)，但差异无显著性。肿瘤向直肠及周围侵犯程度可能影响外科医师对周围淋巴结的清扫程度，从而增加对性神经破坏的可能性。我们按Dukes分期分组，A期到C期，术后性功能障碍发生率有增加的趋势(50%，63%，68.8%)。由于病例数少,我们不能得出明确的关系。

　　我们就男性直肠癌术后阴茎勃起及射精情况随访了72例患者，揭示了很高的术后性功能障碍发生率。手术时年龄，术式及肿瘤侵犯程度与此并发症没有明确关系。但高龄、Miles术式及较晚期的肿瘤显示更高的发生趋势。保留盆腔植物神经的直肠癌根治术降低了此并发症发生率^［7］。我们从90年代初将此术式用于实践。由于病例数少，不能得出明确结论。但这种术式应是今后努力实践的方向。

　　作者单位：邓周录（100029北京中日友好医院普外科)

　　崔　霞（核医学科)

　　参考文献

　　1　Yeager ES, Van Heerden JA. Sexual dysfunction following proctocolectomy and abdominoperineal resection. Ann Surg,1980,191:169-170.

　　2　Goligher JC. Sexual function after excision of the rectum. Proc R Soc med, 1951,44: 824-827.

　　3　Santangelo ML, Romano G, Sassaroli C. Sexual function after resection for rectal cancer. Am J Surg, 1987, 154:502-504.

　　4　Hojo K, Sawada T, Moriya Y. An analysis of survival and voiding,sexual function after wide iliopelvic lymphadenectomy in patients with carcinoma of the rectum, compared with conventional lymphadenectomy. Dis Colon Rectum, 1989, 32:128-133.

　　5　Weinstein M, Roberts M. Sexual potency following surgery for rectal carcinoma: a follow-up of 44 patients. Ann Surg, 1977,185: 295-300.

　　6　Davis LP, Jelenko C. Sexual function after abdominoperineal resection. south Med J, 1975, 68: 422-426.

　　7　Maas CP, Moriya Y, Steup WH, et al. Radical and nerve-preserving surgery for rectal cancer in the Netherlands: a prospective study on morbidity and functional outcome. Br J Surg, 1998, 85: 92-97.